Операции, ограничивающие амплитуду движений стопы.

Эти операции показаны при паралитических деформациях стопы после полиомиелита В зависимости от вида деформации производят вмешательство на переднем или заднем отделах области голеностопного сустава и стопы К такому типу операций относятся тенодез, лавсанодез и артрориз Артрориз стопы в настоящее время, как было сказано в общей части, не применяется, так как после него часто возникает рецидив деформации и отмечаются боли (см с 46).

Тенодез стопы.

Тенодез стопы — это операция, при которой используют сухожилия парализованных мышц для ограничения определенных движений стопы.

Передний трансоссальный тенодез стопы по Чаклину Принцип операции сводится к выделению в нижней четверти голени сухожилий передней большеберцовой мышцы, длинных разгибателей пальцев и I пальца На передней поверхности большеберцовой кости формируют 2 поперечных.

.

.

153 Тенодез стопы.

а—передний по Чаклину, б—ахиллодез.

.

канала, через которые проводят дистальные концы сухожилий передней болыпеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев В положении экстензии стопы сухожилия натягивают так, чтобы они удерживали стопу в нужном положении, и сшивают петлей Дистальный конец сухожилия длинного разгибателя I пальца подшивают к сухожилию (рис 153, а).

Задний тенодез осуществляют с помощью части ахиллова сухожилия Из сухожилия отделяют лоскут с дистальной ножкой и трансоссально фиксируют его к малоберцовой кости (рис 153, б).

В общей части мы уже указывали, что в настоящее время тенодез применяется редко, так как сухожилия парализованных мышц со временем растягиваются, что ведет к рецидиву деформации На смену этим операциям пришел лавсанодез.

Лавсанодез стопы.

Лавсанодез стопы проводят как самостоятельную операцию или в сочетании с пересадкой мышц и операциями на костях и суставах Делают передний, задний, переднезадний и боковой лавсанодез Передний, задний и переднезадний лавсанодез у подростков и взрослых всегда следует сочетать с трехсуставным артродезом стопы Трехсуставной артродез необходим для того, чтобы исключить пронационно-супинационные движения стопы, что обеспечивает стойкий эффект лавсанодеза Если ограничиться только лавса-нодезом без образования анкилоза в шопаровом и подтаранном суставах, то у больного развивается варусная или вальгусная деформация стопы и при ходьбе стопа может подворачиваться.

Передний лавсанодез стопы Операция показана при отвисающей паралитической стопе Если имеется возможность пересадить на тыл стопы функционирующие, даже ослабленные мышцы, например малоберцовые, а длинный разгибатель I пальца — на головку I плюсневой кости, то эту операцию целесообразно сочетать с передним лавсанодезом.

Техника операции по Мовшовичу Обезболивание — внутрикостная анестезия или наркоз Делают 3 продольных разреза: один — длиной 6 см по передней поверхности нижней четверти голени, другой — по тыльно-внутренней поверхности стопы длиной 5 — 6 см и третий — по тыльно-наружной поверхности стопы длиной 8 см.

Из двух последних разрезов подходят к подтаранному, пяточно-кубовидному и таранно-ладьевидному суставам и, если это необходимо, резецируют их с удалением костных клиньев После устранения деформации стопы формируют короткие костные каналы в ладьевидной и кубовидной костях Рану временно закрывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия.

Из разреза на голени поднадкостнично обнажают метафиз болыпеберцо-вой кости и непосредственно над линией прикрепления капсулы сустава формируют короткий поперечный субкортикальный канал (расстояние между выходными отверстиями 1 см), через который проводят мелкоячеистую лавсановую ленту шириной 7 мм По выходе из канала концы ленты перекрещивают и прошивают двумя лавсановыми швами Затем с помощью корнцанга их проводят под retin.aculum. exten.sorum. на тыл стопы и фиксируют трансоссально: один конец к кубовидной кости, другой — к ладьевидной или I клиновидной кости; при этом стопу устанавливают под углом 100—105° (рис 154, а) Фиксацию лавсановой ленты на стопе можно производить не раздельно к кубовидной и ладьевидной (I клиновидной) костям, а в едином поперечном канале, сформированном в этих костях Это упрощает технику операции.

Задний лавсанодез стопы Показанием к заднему лавсанодезу стопы является пяточная паралитическая стопа при параличе или парезе сгибателей стопы Задний лавсанодез делают как самостоятельную операцию, так и в комбинации с пересадкой мышц на пяточный бугор (длинная малоберцовая, задняя болыпеберцовая мышцы).

Техника операции Обезболивание —внутрикостная анестезия или наркоз По внутреннему или наружному краю ахиллова сухожилия делают разрез длиной 10 см Сухожилие Z-образно рассекают и концы его отводят вверх и вниз Рассекают глубокий листок собственной фасции, отводят кнутри длинный сгибатель I пальца Обнажают заднюю поверхность метафи-за болынеберцовой кости и вблизи линии прикрепления капсулы сустава делают 2 отверстия диаметром 3—4 мм и субкортикально соединяют их.

По бокам пяточного бугра рассекают мягкие ткани до кости (раны длиной 1 см) и просверливают поперечный канал, через который проводят мелкоячеистую ленту шириной 7—10 мм Концы ленты подкожно проводят в рану в области ахиллова сухожилия, один из которых пропускают через канал в метафизе болынеберцовой кости Ленту натягивают, чтобы стопу установить под углом 105—110° Концы ленты связывают и прошивают лавсановыми швами (рис 154,6) Если функция длинной малоберцовой и задней болынеберцовой мышц сохранена, их лучше пересадить на пяточную кость.

Переднезадний лавсанодез стопы Показанием к переднезаднему лавсанодезу стопы является болтающаяся паралитическая стопа До недавнего времени при такой патологии делали только четырехсуставной артродез — артродез голеностопного, подтаранного и шопарова суставов Эта операция и сейчас не потеряла значения, поскольку создается устойчивая стопа.

Однако при двусторонней тотально парализованной стопе или при наличии анкилоза коленного сустава проводить четырехсуставной артродез функционально невыгодно В этих случаях переднезадний лавсанодез в комбинации с трехсуставным артродезом стопы дает хороший функциональный результат благодаря сохранению небольшой амплитуды движений в голеностопном суставе (5—10°), что делает более эластичной походку.

Операцию можно сделать по описанной выше методике (для переднего и заднего лавсанодеза), но возможно и ее упрощение [Мовшович И А , 1973].

.

.

.

.

154 Лавсанодез стопы.

а—передний; б—задний; в—переднезадний.

Техника операции по Мовшовичу Положение больного на боку Обезболивание — внутрикостное или наркоз Делают 3 продольных разреза по передней поверхности голени или стопы, как при переднем лавсанодезе, и разрез вдоль ахиллова сухожилия, как при заднем лавсано-дезе.

Обнажают переднюю поверхность метафиза большеберцовой кости непосредственно над линией прикрепления капсулы сустава После Z-образного рассечения ахиллова сухожилия обнажают заднюю поверхность метафиза большеберцовой кости Затем просверливают в сагиттальном направлении канал, через который спереди назад проводят две мелкоячеистые лавсановые ленты шириной 7—10 мм, причем у выхода из канала ленты фиксируют к тканям, чтобы не допустить их скольжения в канале.

Дальнейший ход операции аналогичен технике переднего и заднего лавсанодеза Спереди ленты трансоссально фиксируют к I клиновидной и кубовидной костям, а сзади — к пяточной кости (рис 154,в).

Боковой лавсанодез стопы Показания к операции—застарелый разрыв дельтовидной или таранно-малоберцовой связки.

Техника операции Обезболивание — внутрикостная анестезия Делают овальный разрез длиной 6—7 см по медиальной поверхности области голеностопного сустава Обнажают внутреннюю лодыжку В случаях застарелых разрывов дефект между концами разорванной дельтовидной связки заполнен рубцовой тканью и выделить ее практически невозможно Скелети-руют susten.taculum. tali пяточной кости и переднемедиальный отдел таранной кости В этих отделах, а также в медиальной лодыжке формируют короткие каналы и проводят через них крупноячеистую лавсановую ленту шириной 7—10 мм Удерживая стопу в правильном положении, ленту завязывают, а узел прошивают для надежности 2 лавсановыми швами Гипсовую повязку накладывают на 6 нед.

Лавсанопластика наружной (передней таранно-малоберцовой) связки голеностопного сустава по Уотсон-Джонсу—Локшиной Техника операции Положение больного — на здоровом боку Обезболивание — внутрикостная анестезия Делают дугообразный разрез, окаймляющий сзади и снизу наружную лодыжку и продолжающийся на 3—4 см кпереди от ее верхушки.

В наружной лодыжке просверливают горизонтальный канал в сагиттальной плоскости Второй канал (вертикальный) просверливают в наружном отделе таранной кости непосредственно кпереди от суставной поверхности блока с выходом в sin.us tarsi Через сформированные каналы проводят крупноячеистую лавсановую ленту шириной 7—10 мм, концы которой связывают и закрепляют 2 лавсановыми швами Накладывают гипсовую повязку на 6 нед.