Накостный остеосинтез.

Современные конструкции для накостного остеосинтеза позволяют получить стабильное скрепление костных фрагментов и послеоперационный период проводить без внешней иммобилизации. На смену прежним небольшим пластинкам типа пластинки "Лена", которые не обеспечивали устойчивого остеосинтеза, пришли компрессионно-деторсионные пластинки Каплана-Антонова, массивные пластинки, которые крепятся к кости большим количеством винтов и которые позволяют создать компрессию отломков.

Помимо прямых пластинок, для накостного остеосинтеза применяют фигурные пластинки, комбинированные конструкции в виде Г-образных пластинок или пластинок с трехлопастным гвоздем (рис 9) Не потеряли своего значения и прежние фиксаторы — проволока, спицы, винты, болты и т д..

Для осуществления накостного остеосинтеза обнажают фрагменты кости на протяжении, достаточном для размещения конструкции Надкостницу от кости не отделяют. Костные фрагменты устанавливают в заданном положении, добиваясь точного сопоставления их концов. Примеряют пластинку. При необходимости ее можно специальными инструментами тут же изогнуть. Укладывают пластинку и прижимают ее к кости костодержателем. Поочередно просверливая через отверстия пластинки оба кортикальных слоя кости, фиксируют пластинку винтами вначале лишь к одному фрагменту. Затем с помощью специального приспособления создают компрессию фрагментов (рис 10) и привинчивают пластинку к другому фрагменту.

Аналогичным образом поступают при использовании Г-образной конструкции и комбинированного фиксатора с трехлопастным гвоздем. В этих случаях сначала в метафиз кости поперечно или под углом вбивают гвоздь или короткую часть пластинки, создают компрессию, а затем пластинку фиксируют к кости. После компрессионного накостного остеосинтеза гипсовая иммобилизация не требуется.

Помимо устойчивого накостного остеосинтеза, не потеряли своего значения и такие методы, как проволочный серкляж, временная фиксация отломков чрезкостно проведенными спицами Киршнера, применение кольцевидного фиксатора Роднянского (см рис 9,6)' Фиксаторы Роднянского разных размеров используют при лечении косых, винтообразных и оскольчатых переломов диафизов длинных трубчатых костей в качестве самостоятельной конструкции или в комбинации с внутрикостными средствами остеосинтеза Они особенно удобны для фиксации крупных костных осколков. Но эти методы требуют гипсовой иммобилизации конечности.

Чрезкостный компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Внедрение в широкую практику чрезкостного компрессионного остеосинтеза — это эпоха в травматологии и ортопедии. Этот метод позволяет лечить такие заболевания и повреждения костей, которые раньше считались недоступными воздействиям. Он сократил этапность лечения и уменьшил объем оперативных вмешательств Основное преимущество метода — создание стабильной фиксации отломков и динамическая возможность управлять положением их История создания метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза имеет большую давность. Однако современный подход к применению этого метода и создание достаточно совершенных аппаратов относятся лишь к 50—60-м годам XX столетия. В нашей стране получили распространение спицевые аппараты (рис 11), а за рубежом — стержневые (рис 12) Высказывалось мнение, что применение стержней (типа гвоздей Штейнмана) приводит к частому развитию вокруг них.

Авторское свидетельство № 871163.

.

.

.

.

11 Компрессионно-дистракционные аппараты.

1—Илизарова; 2 — Волкова — Оганесяна репозиционный; 3 — Калнберза; 4—Гудушаури; 5 — Сиваша.

.

.

.

воспалительных явлений, однако современные зарубежные авторы это мнение не подтверждают. Тем не менее в нашей стране практически все применяемые в настоящее время компрессионно-дистракционные аппараты спицевого характера. В одной из модификаций аппарата Калнберза применена комбинация стержней (на верхнюю треть бедра) и спиц.

Наиболее простым методом компрессионного остеосинтеза является метод Грайфенштейнера [Greifen.stein.er, 1945] Принцип его состоит в проведении двух параллельных спиц Киршнера на расстоянии нескольких сантиметров от концов костных фрагментов и натяжении их в одной скобе Киршнера. С целью более устойчивого удержания отломков Kin.g дополнил метод интрамедуллярным введением металлического штифта, а О. Н. Гудушаури — аллотрансплантата Метод Грайфенштейнера—Кинга до сих пор широко применяется.

С методом Грайфенштейнера в известной степени перекликается компрессионный остеосинтез с помощью спиц с упорными площадками (И Р. Воро-нович, М. Л. Абрамов, Ф. С. Юсупов, Charn.ley и др.) Суть метода заключается в проведении во взаимно противоположных направлениях двух спиц с упорными площадками и закреплении их в одной дуге (рис 13).

В создание компрессионно-дистракционных аппаратов в Советском Союзе большой вклад внесли Г А Илизаров, О Н Гудушаури, Н Д Флоренский, К. М. Сиваш, М. В. Волков и О. В. Оганесян, В. К. Калнберз, С. С. Ткаченко и др. В настоящее время наиболее широко применяются серийно выпускаемые аппараты Илизарова, Волкова—Оганесяна и Калнберза (см рис 11) Действие аппаратов Илизарова и Калнберза основано, в основном, на крестообразном проведении спиц и закреплении их в металлических (в аппарате Илизарова) или пластмассовых (в аппарате Калнберза) кольцах, аппарата Волкова — Оганесяна — на Х-образном проведении спиц с закреплением в дугах, а аппаратов Гудушаури и Сиваша—на проведении их в одной, обычно фронтальной плоскости также с закреплением в дугах Сторонники крестообразного проведения спиц во взаимно перпендикулярных направлениях с фиксацией их в кольцах доказывают, что такая система обеспечивает наиболее стабильное закрепление костных фрагментов.

Аппарат Волкова — Оганесяна для репозиции и фиксации костных отломков снабжен специальным репонирующим устройством, позволяющим в.

.

.

.

.

12 Стержневой компрессионно-дистракционный аппарат.

.

13 Компрессионный остеосинтез в одной дуге.

а—по Грайфенштейнеру, б—спицами с упорными площадками.

.

процессе компрессии или дистракции направленно изменять положение отломков. Кроме того, специальное устройство без спиценатягивателя обеспечивает постепенное и дозированное натяжение спиц, которые проходят строго по оси симметрии скоб, что усиливает прочность конструкции. Помимо этой конструкции аппарата, авторами разработано еще несколько моделей шарнирно-дистракционных аппаратов для восстановления функции различных суставов (см. с 107, 240, 289).

Аппарат Калнберза представлен двумя моделями: напряженной системы («стресс-аппарат») и жесткой системы («ригид-аппарат») Первая модель укомплектована пластмассовыми кольцами с отверстиями, через которые проведены цилиндрические пружины, соединяющие кольца, вторая модель — гладкими пластмассовыми кольцами круглого сечения без отверстий, соединенными между собой резьбовыми стержнями. При угловой деформации сегмента конечности «стресс-аппарат» накладывают в изогнутом положении, что допустимо благодаря гибкости пружинных стержней, с последующим выпрямлением конечности за счет постепенной асимметричной работы аппаратом.

Что касается аппарата Илизарова, то в настоящем виде — это уже не единый аппарат, а по существу комплект деталей, из которых монтируют различные конструкции аппаратов.

Монтаж компрессионно-дистракционного аппарата складывается главным образом из двух элементов — чрезкостного проведения спиц и закрепления их в кольцах или дугах. При использовании кольцевых аппаратов добавляется еще один элемент — установка соединительных стержней. Для удобства наложения аппарата конечность целесообразно уложить на специальную подставку, чтобы доступ к сегменту конечности был свободным со всех сторон.

Проведение спиц можно осуществлять под местной, проводниковой или общей анестезией Спицы должны быть хорошо и правильно заточены, чтобы при вращении они легко проникали через кортикальный слой кости, даже если он склерозирован Нужно помнить, что при вращении спицы развивается значительная тепловая реакция, и несоблюдение методики проведения их приводит к образованию кольцевых некрозов с последующим секвестрированием их. Если нет электродрели с малым числом оборотов, то проведение спиц должно осуществляться с остановками.

Во избежание повреждения сосудов и нервов спицу нужно вводить с той стороны, где расположены крупные сосудисто-нервные пучки, так как вначале к кости спицу проводят путем прокола мягких тканей, а затем она проникает через мягкие ткани, вращаясь, причем опасность повреждения возрастает. Поскольку при совершении сгибательно-разгибательных движений в суставах соответствующие мышцы то удлиняются, то укорачиваются, для обеспечения свободы движений при проведении спиц нужно придерживаться следующего правила. При проведении спицы через мышцы сгибательной поверхности конечность должна быть разогнута, а при прохождении через разгибательную поверхность, наоборот, согнута. Фиксацию спицы к кольцу зажимом осуществляют на том месте, где она пересекает кольцо; смещать конец ее по кольцу нельзя. При проведении спиц нужно соблюдать еще одно условие: перед проколом кожи ее следует максимально сдвинуть в направлении, противоположном предполагаемому смещению кольца аппарата.

Спицы в кольцах или дугах должны быть хорошо натянуты. От этого зависит не только стабильная фиксация аппарата, но и состояние мягких тканей вокруг спицы. Взаимоподвижность спиц и мягких тканей ведет к постоянной травматизации последних и развитию инфекции. Для профилактики инфекции необходимы систематический уход за кожей вокруг спиц, защита ее салфетками, пропитанными антисептическим раствором или присыпанными антисептическим порошком.

Монтаж колец проводят с таким расчетом, чтобы сегмент конечности располагался в них центрально; эксцентричное расположение кольца может привести в послеоперационном периоде в результате отека тканей к вдавлению кольца с развитием пролежня. Стержни, соединяющие кольца в аппарате Илизарова, устанавливают в симметричные отверстия. При монтаже аппарата из колец разного диаметра используют специальные короткие планки с отверстиями для болтов. В аппарате Калнберза соединяющие стержни на кольцах с круглым сечением можно фиксировать зажимами в любом месте.

В зависимости от целей операции аппарат монтируют из 2—4, а иногда из 5 колец Надежную стабильную фиксацию, позволяющую больному нагружать конечность, создает аппарат из 4 колец. Для повышения стабильности фиксации в двухкольцевом аппарате Калнберз предложил метод проведения спиц в различных плоскостях, т. е, помимо крестообразного проведения пары спиц в одном кольце, спицы проводят косо через кость от одного кольца к другому.

При соответствующих показаниях в аппаратах используют спицы с упорными площадками, например если необходимо осуществить боковую компрессию. Того же эффекта достигают при обычном проведении спиц, но боковым смещением внутренних колец при четырехкольцевом аппарате.

Накануне операции желательно полностью смонтировать аппарат по намеченной схеме (это особенно относится к врачам, начинающим осваивать метод), что дает возможность проверить исправность отдельных деталей аппарата и сократить время операции.

При компрессии до смыкания концов фрагментов скорость сближения последних не должна превышать 1 мм в сутки (4 раза по '/4 оборота); с такой же скоростью осуществляют и дистракцию. После достижения результата напряжение системы поддерживают соответствующим дробным подкручиванием гаек при компрессии на 2—3 мм через каждые 5 дней, а при дистракции на 1 —1,5 мм через каждые 10 дней.

Внедрение в клиническую практику аппаратов позволило разработать ряд совершенно новых методик, которые обусловили мощный прогресс травматологии и ортопедии. Среди них следует назвать разработанные Г А Илизаровым закрытый компрессионно-дистракционный метод при тугом ложном суставе с укорочением конечности, когда в течение 2—3 нед производят компрессию, затем дистракцию, добиваясь и ликвидации ложного сустава и уравнивания длины конечности, «билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез», при котором одновременно ликвидируется ложный сустав (с диастазом) путем низведения сегмента кости после остеотомии, удлинение конечности путем разрыва эпифизарной зоны, косметическое утолщение кости и т д..