19 Операции при деформациях голеностопного сустава и стопы. Операции на ахилловом сухожилии. Ахиллотомия.

Показания: при конской стопе производят удлинение ахиллова сухожилия, при пяточной — укорочение.

Положение больного на боку, под голень продольно подложен плоский валик Обезболивание — местное.

Техника операции Делают продольный разрез по наружному краю ахиллова сухожилия После рассечения фасции под сухожилие подводят два элеватора Удлинение ахиллова сухожилия может быть сделано в сагиттальной или фронтальной плоскости Если конская деформация стопы сочетается с варусной, то делают Z-образную ахиллотомию в сагиттальной плоскости с отсечением медиальной порции сухожилия у пяточного бугра, чтобы ликвидировать варусное влияние на стопу ахиллова сухожилия (рис 149) При отсутствии варусного компонента деформации делают ахиллотомию во фронтальной плоскости.

В результате коррекции стопы концы сухожилия расходятся и их сшивают бок в бок лавсановыми швами На эпитенон накладывают несколько кетгутовых швов Рану зашивают и на 3 нед накладывают гипсовую повязку до нижней трети бедра.

При необходимости укоротить ахиллово сухожилие обычно Z-образно рассекают его в сагиттальной плоскости на большем протяжении, чем при удлинении, и отсекают необходимой длины участки от каждого конца Затем сшивают сухожилие бок в бок.

Пластическое восстановление ахиллова сухожилия.

Техника операции по Чернявскому Делают разрез от пяточного бугра вверх длиной 15—18 см, отступя кнаружи 0,5 см от края ахиллова сухожилия Обнажают последнее и апоневротическое растяжение икроножной мышцы Частично иссекают рубцовые ткани на концах разорванного сухожилия, которые бывают булавовидно утолщены Истончить несколько концы сухожилия обязательно нужно, иначе после зашивания кожи натяжение последней будет значительным, что нередко приводит к частичному некрозу ее.

Из апоневротического растяжения икроножной мышцы выкраивают заостренный вверху лоскут с дистальным основанием Оба фрагмента ахиллова сухожилия частично рассекают в сагиттальной плоскости и в этот расщеп вводят перекинутый книзу лоскут апоневроза Накладывают лавсановые и кетгутовые швы (рис 150 ) Мы обычно к передней поверхности ахиллова сухожилия дополнительно подшиваем сухожилие m. plan.taris На дефект в апоневротическом растяжении мышцы накладывают кетгутовые швы Рану зашивают послойно Накладывают гипсовую повязку до середины бедра в эквинусном положении стопы.

Для пластики ахиллова сухожилия применяют также синтетические материалы.

.

.

.

.

149 Удлинение ахиллова сухожилия Z-образное рассечение, а — в сагиттальной, б — во фронтальной плоскости.

150 Пластика ахиллова сухожилия по Чернавскому Этапы операции.

.

Лавсанопластика ахиллова сухожилия Показанием к лавсанопластике ахиллова сухожилия чаще всего является подкожный разрыв его в застарелых случаях с большим диастазом между концами сухожилия, а также в свежих случаях, если концы сухожилия дегенеративно изменены и разволок-нены.

Техника операции Обезболивание — внутрикостное или наркоз Положение больного на животе с валиком под нижнюю треть голени Делают продольный разрез длиной 7—8 см по проекции внутреннего края ахиллова сухожилия и обнажают место его разрыва Концы сухожилия не сразу видны, так как лежат в фасциальном влагалище После рассечения последнего удаляют сгустки крови, иссекают разволокненные концы сухожилия В застарелых случаях концы сухожилия обычно четко не контурируют.

После экономного освежения концов сухожилия и иссечения рубца их прошивают провизорными шелковыми нитями Голень слегка сгибают, а стопе придают эквинусное положение Концы сухожилия сближают, на переднюю поверхность его накладывают мелкоячеистую лавсановую ленту шириной 10 мм и сшивают лавсановыми швами, причем концы сухожилий сшивают двумя П-образными лавсановыми швами После этого провизорные швы удаляют Мы рекомендуем ленту подшивать именно к передней, а не к задней поверхности ахиллова сухожилия, чтобы она по возможности была удалена от кожи.

При невозможности сблизить концы сухожилия их рассекают во фронтальной плоскости на протяжении 2,5 — 3 см и в расщеп фиксируют лавсановыми швами при умеренном натяжении мелкоячеистую лавсановую ленту Наложив первые швы, проверяют возможность выведения стопы из эквинусного положения за счет растяжения трехглавой мышцы голени Если концы сухожилия слишком сближены, натяжение лавсановой ленты уменьшают К передней поверхности сухожилия подшивают сухожилие m. plan.-taris.

После шва сухожилия накладывают кетгутовые швы на фасциальное влагалище ахиллова сухожилия, подкожную клетчатку и на кожу Конеч-.

2ность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от средней трети бедра, при сгибании голени под углом 160° и эквинусном положении стопы под углом 110° сроком на 3 нед, а затем ногу разгибают в коленном суставе и вновь на 3 нед накладывают циркулярную гипсовую повязку.

Е Г Локшина при восстановлении ахиллова сухожилия применяет не ленту, а капроновую или лавсановую сетку, которой в виде муфты окутывает сухожилие Автор считает, что такая структура пластического синтетического материала обеспечивает быстрое и надежное восстановление ахиллова сухожилия.