18 Операции на голени. Трепанация большеберцовой кости.
Трепанацию болыпеберцовой кости производят для доступа к патологическим очагам, при секвестрэктомии В зависимости от локализации очага осуществляют передний или переднебоковой доступ При посттравматическом, после огнестрельного ранения остеомиелите секвестрэктомию делают с таким расчетом, чтобы полость имела пологие края и чтобы можно было после трепанации заполнить ее мышечным или кожно-фасциально-надкостничным лоскутом.
Техника операции по Чаклину Делают овальный разрез вне свища по передненаружной или передневнутренней поверхности голени После рассечения надкостницы широко отслаивают кожно-надкостничный лоскут и определяют зону, подлежащую трепанации Широким желобоватым долотом сбивают кортикальный слой кости над секвестральной коробкой, удаляют секвестры, грануляции Сбивают все патологически измененные участки кости по стенкам полости При этом нужно обязательно достигнуть неизмененной кости в дистальном и проксимальном отделах полости Стенки полости сбивают так, чтобы они были пологими.
Полость тщательно промывают, закрывают
салфетками и делают контрольную
рентгенограмму, чтобы убедиться, что
все секвестры и патологические очаги
удалены После смены перчаток, инструментария
и обкладочного материала вокруг раны
приступают к пластике. Костную полость
обрабатывают этиловым спиртом, тщательно
протирают и инвагинируют в нее
кожно-фасциально-надкостничный
лоскут Иногда вне проекции полости
приходится делать послабляющий разрез
кожи, чтобы полость была свободно
выполнена лоскутом Накладывают швы на
кожу На лоскут укладывают марлевые
салфетки, над которыми проводят 2—3
шелковых шва, прошитых по сторонам через
кожу При затягивании этих швов салфетки
прижимают кожный лоскут к дну костной
полости (рис 143).
Костные полости, образовавшиеся после секвестрэктомии большеберцовой кости, предлагалось также заполнять мышечными лоскутами на ножке (Р М Рывкина-Фурман), однако поскольку этот метод приводит к известным функциональным нарушениям, его перестали применять.
В настоящее время, когда в распоряжении хирурга имеются мощные антибактериальные средства и компрессионно-дистракционные аппараты, появились новые методы ликвидации посттравматических остеомиелитиче-ских поражений большеберцовой кости с наличием ложных суставов и дефектов Мы имеем в виду разработанный Г А Илизаровым метод концевой резекции пораженных концов костей с первичной компрессией их и последующей дистракцией.
Корригирующие остеотомии на голени.
Показанием к корригирующей остеотомии являются врожденные и приобретенные деформации голени Деформации бывают углообразные, дугообразные, торсионные и штыкообразные Углообразные и дугообразные искривления могут располагаться в любой плоскости и вызывать варусную, вальгусную деформации голени, рекурвацию или инкурвацию ее Вершина деформации может локализоваться в области диафиза или метафизов большеберцовой кости, причем искривление последних может клинически проявляться деформацией коленного и голеностопного суставов Все эти обстоятельства необходимо учитывать при планировании корригирующей операции.
Остеотомия диафиза костей голени В зависимости от уровня вершины искривления делают разрез кожи Если показана остеотомия обеих костей голени, то делают сначала косую остеотомию малоберцовой кости несколько ниже или выше уровня предполагаемой остеотомии большеберцовой кости Остотомию малоберцовой кости делают из отдельного разразе.
Для этого проводят разрез длиной 3 см по наружной поверхности голени и проникают к кости лучше всего по заднему краю малоберцовых мышц, однако можно пройти и через мышцу, тупо раздвинув мышечные пучки.
.
144 Остеотомия большеберцовой кости при дугообразном искривлении.
а—Z-образная в плоскости дуги, б — по Чаклину.
.
.
Вводят в рану два элеватора, сдвигают надкостницу и делают косую остеотомию Рану зашивают.
Разрезом по передней поверхности голени, отступя 1 см от переднего края большеберцовой кости, поднадкостнично обнажают соответствующий сегмент последней Метод остеотомии выбирают в зависимости от формы деформации и предполагаемого метода фиксации отломков При углообраз-ной деформации применяют остеотомию по Рэпке или с удалением клина, при дугообразной — Z-образную в плоскости дуги (рис 144, а) или по Чаклину, с продольной резекцией участка кости по выпуклой поверхности дуги искривления с перестановкой его после остеотомии по Рэпке на противоположную сторону кости (рис 144, б).
.
.
145 Надлодыжечная остеотомия.
Если предполагается осуществить фиксацию гипсовой повязкой, то целесообразно сделать углообразную остеотомию по Рэпке, обеспечивающую вклинение одного фрагмента в другой При накостном остеосинтезе металлической пластинкой можно резецировать клиновидный участок кости и после коррекции искривления сопоставить фрагменты плоскими поверхностями При чрескостном компрессионном остеосинтезе аппаратом делают остеотомию по Рэпке и косую в зависимости от формы деформации В настоящее время этот метод применяют наиболее часто, поскольку он, с одной стороны, обеспечивает стабильную фиксацию отломков, освобождая от иммобилизации суставы, с другой — дает возможность в процессе лечения проводить коррекцию деформации.
Остеотомия метафиза большеберцовой кости Остеотомию в области метафиза большеберцовой кости делают для устранения угловой деформации в этой области и торсионной деформации голени При наличии только торсионной деформации целесообразно произвести надло-дыжечную остеотомию как более простую, а при комбинации угловой деформации в верхнем отделе и торсионной осуществляют подмыщел-ковую остеотомию и сразу устраняют оба компонента деформации голени.
Надлодыжечную остеотомию (рис 145) делают из продольного переднею разреза в надлодыжечной области длиной 5—6 см Поднадкостнично обнажают большеберцовую кость С обеих сторон подводят элеваторы и с помощью остеотома делают остеотомию по Рэпке с углом, открытым вверх Иногда удается осуществить коррекцию дистального отломка без остеотомии малоберцовой кости, но чаще приходится производить косую надлоды-жечную остеотомию ее, сделав в этой области по наружной поверхности второй разрез После послойного зашивания раны накладывают циркулярную гипсовую повязку до середины бедра.
Подмыщелковая остеотомия болынеберцовой кости см с 243.