Операции при повреждениях крестообразных связок коленного сустава.

Положение больного на спине Обезболивание — наркоз или внутрикостная анестезия Чаще всего пользуются разрезом Пайра (см с 260).

Операции при свежем разрыве передней крестообразной связки.

К свежему разрыву крестообразных связок относятся разрывы давностью до 2 нед Операцию необходимо делать в течение 1-й недели, до того момента, когда наступает ретракция связки и дотянуть ее до места отрыва становится невозможно.

Техника операции После вскрытия сустава производят ревизию его При выявлении разрыва мениска его удаляют Если связка оторвана в области дистального прикрепления или произошел отрыв ее вместе с костной пластинкой, делают следующую операцию Просверливают в метафизе большеберцовой кости канал диаметром 2—3 мм от точки, расположенной на 3—4 см ниже суставного края кости несколько медиальнее бугристости ее, до места отрыва передней крестообразной связки Матрацным лавсановым швом нитью № 8 или 10 прошивают дистальный конец связки и оба конца нити протягивают через канал на переднюю поверхность метафиза больше-берцовой кости Здесь делают еще одно отверстие рядом с выходным из канала и петлей закрепляют ее с натяжением.

Можно также вместо одного канала в мыщелке большеберцовой кости просверлить 2 параллельных узких канала и через них протянуть по одной нити, которые затем связать.

При отрыве проксимального конца передней крестообразной связки, помимо разреза Пайра, необходимо сделать разрез длиной 5 см в области наружного мыщелка бедра Отсюда просверливают 2 канала к месту отрыва связки Последнюю прошивают матрацным швом, оба конца нити протягивают через каналы в мыщелке бедренной кости и на наружной поверхности последнего связывают их с натяжением.

Операции при застарелых разрывах крестообразных связок.

К застарелым разрывам крестообразных связок относят разрывы давностью более 2 нед За этот период происходит ретракция связки Подтянуть ее к месту отрыва обычно невозможно; удается выполнить лишь пластическое восстановление связки.

Пластическое восстановление передней крестообразной связки.

Положение больного на спине с разогнутой конечностью Обезболивание— наркоз Операцию лучше производить под жгутом, наложенным на среднюю треть бедра Коленный сустав вскрывают медиальным парапа-теллярным доступом Пайра При этом разрезы кожи, фасции и суставной сумки целесообразно проводить со смещением одного в отношении другого.

При ревизии внутрисуставных образований нужно внимательно осмотреть мениски и крестообразные связки Комбинированное повреждение связок и менисков — обычное явление Нужно иметь в виду также, что разрыв крестообразной связки может быть подсиновиальным Для лучшего осмотра сустава и удобства манипуляций при пластике надколенник поворачивают вокруг вертикальной оси так, чтобы суставная поверхность его была обращена кпереди.

В качестве пластического материала для восстановления крестообразной связки может быть использован свободный аутотрансплантат широкой фасции бедра (способ Ситенко и др ), сухожильный лоскут на ножке (способ Ланда), лента или шнур из лавсана.

При проведении операции очень важно правильно сформировать искусственную связку Б И Сименач (1972, 1978) показал, что если выход связки на мыщелке бедра не совпадает с центром вращения сустава, то искусственная связка подвергается растяжению и может разорваться Для проведения фасции или ленты автор предложил специальное устройство — направитель.

Способ Ситенко При помощи сверла формируют 2 канала: в наружном мыщелке бедра и во внутреннем мыщелке болынеберцовой кости Диаметр каналов должен быть достаточным, чтобы через них можно было провести свернутую в виде жгута полосу широкой фасции бедра шириной 2 см Длина фасциального лоскута составляет около 20 см Первый канал проходит от наружного надмыщелка бедра до наружной поверхности межмыщелковой ямки бедра Второй канал просверливают со стороны plan.um. tibiae кнутри от tuberositas tibiae до места прикрепления передней крестообразной связки к передней ямке межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.

Через каналы протягивают фасциальный жгут, который вверху и внизу фиксируют в субкортикальном ложе Для этого у выходных отверстий каналов (на наружном мыщелке бедра и в области plan.um. tibiae) делают Т-образные зарубки, приподнимают кортикальный слой кости и в образовавшееся ложе укладывают конец трансплантата и подшивают Фиксация искусственной связки должна быть осуществлена с натяжением при согнутом под углом 140° коленном суставе.

Отрицательными сторонами использования фасциального трансплантата являются, во-первых, ограниченность размера его, во-вторых, растяжимость и, в-третьих, недостаточно надежное крепление концов фасции к кости Эти обстоятельства послужили основанием для широкого применения в последние годы в качестве пластического материала специальных лавсановых лент, которые прочны и нерастяжимы.

.

.

.

.

139 Лавсанопластика крестообразных связок.

а — передней, б — задней по Каплану, в — внесуставная Лавсанопластика по Каплану.

.

Лавсанопластика После вскрытия и ревизии сустава просверливают 2 канала диаметром 5 мм: один — в наружном мыщелке бедра, другой — в метафизе болыпеберцовой кости, аналогично тому, что делают при способе Ситенко Важно обратить внимание на одно существенное обстоятельство: перед просверливанием канала в наружном мыщелке бедренной кости необходимо овально рассечь синовиальную оболочку и отвернуть лоскут ее, освободив таким образом площадку кости для просверливания канала Этим синовиальным лоскутом после проведения лавсановой ленты будет прикрыт и изолирован от полости сустава узел ленты Просверлив каналы, необходимо полость сустава промыть изотоническим раствором хлорида натрия или раствором новокаина.

С помощью проволочного проводника мелкоячеистую лавсановую ленту шириной 10 мм сначала проводят через канал в мыщелке бедра, а затем из полости сустава через канал в мыщелке болынеберцовой кости (рис 139, а).

Фиксация лавсановой ленты к кости должна быть надежной, поскольку ослабление натяжения ее приводит к неудачному исходу операции Фиксацию проксимального конца ленты можно осуществлять двояко: на конце ее делают узел, который при натяжении ленты ущемляется во входе в канал (а вход делают воронкообразной формы) или рядом со входом формируют еще одно отверстие, которое под кортикальным слоем соединяют со входом в канал, и здесь ленту закрепляют в виде петли Как показывает опыт, второй способ более надежный, так как петля ленты при натяжении последней опирается на твердую кортикальную кость, в то время как при первом способе узел ленты опирается на губчатую кость, которая вследствие давления узла легче и в большей степени подвергается резорбции, что в дальнейшем, естественно, ведет к ослаблению натяжения ленты.

Дистальный конец ленты на мыщелке большеберцовой кости всегда закрепляют в виде петли По одному способу ниже выхода из канала делают 2 отверстия на расстоянии 1 см друг от друга и субкортикально соединяют их между собой По выходе ленты из канала конец ее проводят через сформированные отверстия и закрепляют в виде петли При другом способе (мы пользуемся именно им) достаточно сделать лишь одно отверстие рядом с выходным из канала, соединить их субкортикально Выведя конец ленты из канала, вводят его обратно через то же отверстие в соседнее, оставив на поверхности кости петлю лавсановой ленты Чтобы петля случайно не провалилась в отверстие, под нее подводят зажим Кохера и им же протягивают конец ленты под петлю После натяжения ленты на нее накладывают 4—6 лавсановых швов Оптимальное натяжение ленты достигается при сильной тяге за дистальный конец ее в положении сгибания коленного сустава под углом 130—140° После сшивания ленты необходимо проверить, не сохранился ли симптом «переднего выдвижного ящика» Для этого нужно правильно установить надколенник и согнуть ногу в коленном суставе под прямым углом.

Перед зашиванием раны полость сустава еще раз промывают изотоническим раствором хлорида натрия, поскольку оставление в ней костной крошки вредно Зашивать рану во избежание развития разгибательной контрактуры следует обязательно при согнутой конечности в коленном суставе под углом 90—100° (см с 236).

Операцию заканчивают наложением гипсовой повязки в положении сгибания коленного сустава под углом 150° На 3—4-й день назначают лечебную гимнастику: синхронные со здоровой ногой сокращения четырехглавой мышцы По истечении 4 нед снимают гипсовую повязку, заменяют ее прямой лонгетой и приступают к активной и пассивной разработке движений в суставе Через 3 мес разрешают полную нагрузку на конечность.