Удаление менисков коленного сустава.
Показанием к операции является повреждение мениска и киста мениска..
Положение больного на спине. Конечность сгибают в коленном суставе под прямым углом. Некоторые хирурги предпочитают оперировать при опущенной за край операционного стола голени. Обезболивание — местное или внутрикостное, иногда наркоз. Целесообразно операцию делать под жгутом..
При удалении внутреннего мениска обычно пользуются коротким парапателлярным или боковым дугообразным разрезом (рис 133, а). Если предполагается сделать ревизию коленного сустава, что у пожилых людей И А Битюгов считает обязательным, то лучше применить парапателлярный разрез, который можно легко превратить в разрез типа разреза Пайра. Однако из парапателлярного разреза невозможно удалить задний рог мениска, тогда как из бокового дугообразного сделать это нетрудно..
Парапателлярный разрез проводят, отступя
0,5 см от надколенника, от точки на 1 —1,5
см выше надколенника вниз через суставную
щель и на протяжении 1 —1,5 см ниже ее При
этом разрезе частично рассекают
r
133 Удаление внутреннего мениска
а — разрезы, б — момент отсече ния
заднего рога мениска
Боковой дугообразный разрез делают на уровне суставной щели от проекции боковой связки до связки надколенника. Для доступа к заднему рогу мениска этот разрез может быть продлен кзади от боковой связки..
После рассечения вдоль кожного разреза фиброзной капсулы коленного сустава захватывают зажимами или хирургическими пинцетами синовиальную оболочку, подтягивают ее и рассекают в поперечном направлении. При этом обычно пересекаются капсулярные сосуды, которые нужно лигировать, несмотря на то что операция идет под жгутом. С помощью тупых крючков и элеваторов растягивают ткани и осматривают мениск и прилежащую часть полости сустава..
С. Миронова (1961) при различных видах повреждения менисков рекомендует следующую тактику. При трансхондральном разрыве внутреннего мениска по типу «ручки лейки» следует удалять только оторванную часть, а часть мениска, связанная с капсулой сустава, остается. При продольном трансхондральном разрыве в области переднего рога достаточно удалить только оторванную часть. В случае трансхондрального разрыва тела мениска также удаляется только оторванная часть с иссечением переднего рога в области свободного края. У больных с трансхондральным разрывом заднего рога мениск удаляют полностью, так как изолированное удаление заднего рога технически невозможно из-за тесного контакта его с крестообразной связкой. Наконец, при паракапсулярном разрыве в области переднего рога и тела удаляют лишь оторванную часть..
А. В. Каплан, в принципе придерживаясь аналогичной позиции, подчеркивает, что если у хирурга нет уверенности в том, что частичное удаление мениска исключит в дальнейшем ущемление мениска и блокирование сустава, и тем более, если мениск дегенеративно изменен, он должен быть удален полностью..
При подозрении на повреждение обоих менисков ревизию сустава лучше начинать с внутренней стороны, поскольку повреждение внутреннего мениска встречается чаще, чем травма наружного. Делают медиальный парапателлярный разрез Пайра и осматривают сначала внутренний отдел сустава. Для осмотра наружного его отдела крючком оттягивают жировое тело, после чего становится видным наружный мениск. При повреждении последнего, как правило, приходится делать дополнительный разрез с наружной стороны сустава..
Техника удаления внутреннего мениска (рис 133, б). Для удаления мениска или части его подводят под него узкий скальпель и режущими движениями отсекают передний рог от поперечной связки, следя при этом за тем, чтобы не повредить связку. Захватив зажимом Кохера отсеченную часть мениска и натягивая ее, скальпелем отделяют ее в области боковой связки коленного сустава, к которой мениск фиксирован. Ротируя голень наружу, ассистент раскрывает внутренний отдел сустава, что позволяет хирургу, ведя скальпель между суставной поверхностью болынеберцовой кости и мениском, отсечь задний рог..
Техника удаления наружного мениска аналогична описанной, однако в данном случае лучше пользоваться парапателлярным, а не боковым дугообразным разрезом, так как проведению последнего препятствует положение tractus iliotibialis. После вскрытия сустава мениск захватывают зажимом Кохера и отделяют скальпелем. Поскольку наружный мениск не связан с боковой связкой, удалять его несколько легче по сравнению с внутренним мениском..
Если при операции использован продольный парапателлярный разрез, шов раны нужно проводить при согнутой под прямым углом в коленном суставе конечности (см с 236). После операции больному накладывают заранее изготовленную гипсовую лонгету в положении сгибания конечности под углом 90—100°. Наш опыт показывает, что при таком положении конечности в коленном суставе не возникает достаточно большого выпота, который потребовал бы пункции сустава..
Через 2—3 дня после операции лонгету снимают, ногу укладывают на функциональную шину и медленно разгибают. Более длительная фиксация конечности в согнутом положении нежелательна, так как это ослабляет четырехглавую мышцу. Через сутки, когда нога выпрямлена, больному рекомендуют поднимать ее и назначают процедуры для укрепления четырехглавой мышцы и восстановления движений в суставе. Через 10 дней больному разрешают ходить на костылях, слегка наступая на ногу, а к концу месяца без костылей..