Устранение деформаций коленного сустава.

В области коленного сустава наблюдаются следующие деформации: сгибательная и разгибательная контрактура, вальгусное и варусное колено, рекурвация коленного сустава..

Прежде чем решать вопрос о методике лечения деформации, необходимо определить характер и причину ее. Например, сгибательная контрактура коленного сустава может быть артрогенной, т е обусловленной внутрисуставными изменениями, миогенной, миодесмогенной или обусловленной деформацией суставного конца большеберцовой и реже бедренной костей. В зависимости от этого могут быть применены различные лечебные мероприятия. То же самое можно сказать о других деформациях коленного сустава..

Устранение сгибательной контрактуры коленного сустава бескровными методами.

Устранение, а точнее, уменьшение сгибательной контрактуры коленного сустава может быть достигнуто как консервативно, так и оперативно. Из консервативных методов применяют этапные гипсовые повязки и закрутки по Моммзену..

Подкладочную гипсовую повязку накладывают обычно с тазовым поясом, но у детей в ряде случаев используют повязку от ягодичной складки до пальцев, хотя это менее эффективный способ. Технически это осуществляют следующим образом. Больного укладывают на спину на ортопедический стол с тазовой подставкой. Конечность и область живота и таза обертывают тонким ватно-марлевым бинтом или бинтом из иглопробивной ваты, а затем по обычным правилам накладывают циркулярную гипсовую повязку, без особого насилия уменьшая сгибательную контрактуру сустава..

Через 5 дней в области коленного сустава циркулярно рассекают гипсовую повязку, иссекают небольшой сегмент из ее передней поверхности (3—4 см) и медленно разгибают ногу. В этом положении гипсовую повязку укрепляют гипсовыми бинтами. Так поступают 2—3 раза в зависимости от величины и ригидности контрактуры. После устранения последней в течение нескольких месяцев при постоянных занятиях лечебной гимнастикой во избежание рецидива необходимо осуществлять в ночное время иммобилизацию конечности съемной гипсовой или полимерной лонгетой..

с

128 Ортопедический аппарат Виленского — Антошкина из поливика с фиксирующими коленный сустав ступенчатыми шарнирами, имеющими замыкающее устройство

ечения собственной фасции проводят косой разрез вдоль мышечных пучков внутренней широкой мышцы Именно такое направление разреза обеспечивает максимальное сохранение мышечных сосудов Доступ к кости по краю прямой мышцы бедра нежелателен, так как при этом нарушаются анатомо-функциональные соотношения прямой и внутренней широкой мышц (см с 218), что в дальнейшем приводит к нарушению скольжения прямой мышцы бедра относительно широких мышц.

Корригирующая остеотомия.

Мышечные пучки внутренней широкой мышцы тупо разводят, рассекают и отслаивают надкостницу метафиза бедренной кости, и с помощью элеваторов оттесняют мягкие ткани от кости Затем в дистальном отделе раны находят линию прикрепления капсулы сустава и непосредственно над этим местом делают углообразную остеотомию по Рэпке с углом, открытым кверху (рис 130, а). В этот момент нужно быть наиболее.

внимательным, помня, что непосредственно позади мыщелка бедренной кости проходит подколенная артерия.

У

130 а — надмыщелковая остеотомия бедра по Рэпке; б—подмыщелковая остеотомия большеберцрвой кости, остеосинтез пластинкой

глообразная остеотомия позволяет исправить и флексионную, и вальгусную, и варусную деформацию, причем, что очень важно, наблюдается такое же соотношение костных отломков, как при вколоченном переломе, с большой площадью соприкосновения их. Правда при выраженной деформации нередко приходится иссекать небольшой клиновидной формы участок кости для лучшего сопоставления отломков. Мы обращаем особое внимание на то, чтобы была сделана именно низкая остеотомия, непосредственно над местом прикрепления капсулы сустава, что соответствует у ребенка эпифизарной зоне. Однако разрушение последней нельзя допускать. Высокая остеотомия дает худший биомеханический эффект..

Дальнейший ход операции зависит от принятого решения о методике фиксации отломков. Наиболее просто наложение на 6—8 нед циркулярной гипсовой повязки с небольшим тазовым поясом. В этом случае после гемостаза рану послойно зашивают. Однако в ряде случаев, например при болезни Бехтерева или деформирующем артрозе, длительной иммобилизации коленного сустава нужно избегать. В этих случаях стабильное удержание отломков достигается наложением компрессионно-дистракционного аппарата (Илизарова с двумя кольцами, Волкова — Оганесяна и др. )..

Для удобства манипуляций при наложении аппарата мы сразу, после остеотомии и коррекции деформации скрепляем отломки 2—3 крестообразно проведенными спицами Киршнера, а лучше утолщенными спицами. Затем через дистальный и проксимальный отломки проводят спицы для наложения аппарата, закрепляют и натягивают их в кольцах или дугах, соединяют кольца штангами и начинают осуществлять компрессию. В этот момент следует удалить спицы, скрепляющие отломки, так как они мешают компрессии. Достигнув необходимого контакта отломков, рану послойно зашивают..

Если при рентгенологическом контроле выявлено недостаточно удовлетворительное стояние отломков, его легко можно поправить на аппарате сразу же после операции или постепенно в последующие дни..

Аппаратная фиксация отломков имеет еще одно преимущество, помимо того, что коленный сустав остается свободным и функционирует. При большой сгибательной контрактуре сустава, когда одномоментное устранение деформации недопустимо из-за резкого натяжения подколенного сосудисто-нервного пучка, производить аппаратную фиксацию отломков можно постепенно, на протяжении нескольких дней. Срок фиксации отломков аппаратом составляет 1/2—2 мес..

Чрезподмыщелковая остеотомия большеберцовой кости. Положение больного на спине. Обезболивание — наркоз или внутрикостная анестезия..

Техника операции. Делают продольный разрез кнутри от бугристости большеберцовой кости. Поднадкостнично открывают метафиз последней и производят остеотомию, вводя предварительно за кость с обеих сторон элеваторы. Линия остеотомии может быть углообразной или поперечной. Чаще делают поперечную остеотомию с иссечением соответствующего клина для полного устранения деформации. Контролируют правильное положение отломков путем сопоставления линии суставной щели и продольной линии большеберцовой кости— они должны быть перпендикулярны. Это можно определить клинически путем пальпации суставного края кости и особенно четко рентгенологически..

При устранении деформации часто приходится осуществлять высокую остеотомию малоберцовой кости. Для этого делают второй разрез в области головки последней. Следует помнить, что здесь проходит общий большеберцовый нерв, который не должен быть ни остро, ни тупо травмирован, иначе развивается стойкое нарушение чувствительной и двигательной иннервации соответствующей области голени и стопы..

Фиксацию отломков осуществляют одним из известных способов: гипсовой циркулярной повязкой (иногда в сочетании с крестообразно проведенными через отломки спицами), компрессионным аппаратом или металлической пластинкой с винтами (см рис 130, б). Если при последнем способе создается хорошая компрессия фрагментов, то возникает стабильная фиксация, не требующая дополнительной внешней иммобилизации конечности и допускающая движения в суставе..