Операция Волкова.

Метод Волкова сочетает в себе мобилизацию и перемещение кнутри прямой мышцы бедра с сухожилием и связки надколенника с костной пластинкой. Положение больного на спине. Обезболивание — наркоз..

Техника операции. Делают продольный разрез по передней поверхности бедра от границы верхней и средней трети вниз до бугристости большеберцовой кости. Надколенник обходят с медиальной стороны. После рассечения собственной фасции тупым и острым путем отделяют прямую мышцу и ее сухожилие от 3 других головок четырехглавой мышцы Рассекают капсулу сустава снаружи от надколенника. Резко напряженный m.. vastus lateralis отсекают от сухожилия четырехглавой мышцы и после сокращения подшивают к прямой мышце бедра..

Затем долотом отбивают тонкую костную пластинку от бугристости большеберцовой кости с прикрепляющейся к ней связкой надколенника, перемещают кнутри на 1—2 см. и здесь фиксируют их к кости (после освежения места фиксации) у детей шелковыми или лавсановыми швами, а у взрослых винтом. Затем, удерживая надколенник в правильном положении, подшивают прямую мышцу, сместив ее кнутри, к m.. vastus m.edialis и широкой фасции бедра. Мы рекомендуем этот момент операции проводить при согнутой в коленном суставе под углом 90—100° конечности с целью профилактики развития разгибательной контрактуры (см с 236). Кнутри от надколенника накладывают швы на капсулу сустава, причем при затягивании швов образуется складка. Снаружи от надколенника капсулу не зашивают..

Иммобилизацию конечности у детей осуществляют прямой гипсовой лонгетой в течение 3 нед; у взрослых накладывают глухую гипсовую повязку на 6—7 нед. Через 1 сут приходится пунктировать сустав для удаления гематомы. На 3-й сутки начинают функциональное лечение: сначала ритмичное сокращение мышц, а после снятия гипсовой повязки разработку движений в суставе..

Ректоаддукторная лавсанопластика по Мовшовичу.

Приведенные выше методы операции, как и ряд других, при привычном вывихе надколенника, как правило, дают высокий процент положительных результатов и поэтому широко применяются. Вместе с тем наблюдаются рецидивы, сопровождающиеся значительными рубцовыми изменениями мышц, сухожилий области коленного сустава и его капсулы. При таких обстоятельствах использование существующих оперативных методов устранения привычного вывиха надколенника не является надежным..

Предложенный И. А. Мовшовичем метод операции при привычном вывихе надколенника эффективен не только как первичная операция, но и при рецидиве вывиха, когда имеются значительные рубцовые изменения в переднем отделе области коленного сустава..

Т

126 Ректоаддукторная лавсанопластика при привычном вывихе надколенника по Мовшовичу.

а — разрез кожи, б—создана ректоаддукторная лавсановая связка, в — действие вновь созданной лавсановой связки при сгибании голени надколенник смещается вниз и медиально за счет тяги лавсановой связки, которая из поперечного направления принимает косое, 1 — m.. vastus m.ediahs, 2—m.. adductor m.agn.us, 3 — лавсановая связка, 4 — сухожилие m.. rectus

ехника операции. Положение больного на спине. Обезболивание— наркоз. Целесообразно производить операцию под жгутом, наложенным на верхнюю треть бедра..

Разрез кожи делают по внутреннему краю нижней половины прямой мышцы бедра и надколенника с рассечением капсулы коленного сустава (рис 126, а). Мобилизуют нижнюю половину прямой мышцы бедра с сухожилием. Следует учитывать, что эта мышца рыхло связана с остальными головками четырехглавой мышцы и может быть отделена тупым путем, тогда как сухожилие прямой мышцы приходится выделять с помощью скальпеля. Мобилизация нижней половины прямой мышцы бедра — бескровная манипуляция, поскольку мышца кровоснабжается по магистральному типу и сосудистые ворота ее расположены в верхней трети мышцы на медиальной стороне..

После рассечения капсулы коленного сустава по наружному краю надколенника последний вместе с прямой мышцей бедра может быть перемещен медиально. Этот момент операции устраняет аномалию положения прямой мышцы и надколенника, лежащую в основе патологии при привычном вывихе надколенника. Он аналогичен соответствующему этапу операции по методу Фридланда и Волкова..

Затем следует основной момент операции — удержание надколенника в правильном положении без создания препятствий для вертикального скольжения его при сгибании и разгибании коленного сустава. С этой целью формируют искусственную связку (из лавсановой ленты) между сухожилиями прямой мышцы бедра и большой приводящей мышцы. В сухожилии прямой мышцы бедра в сагиттальной плоскости делают 2 вертикальных разреза длиной 1 см. Через них проводят мелкоячеистую лавсановую ленту шириной 10 мм. таким образом, чтобы она петлей охватывала среднюю порцию сухожилия. С помощью корнцанга оба конца ленты под m.. vastus m.edialis проводят к m.. adductor m.agn.us и один из них обводят вокруг сухожилия мышцы непосредственно над tuberculum. adductorium.. Создают необходимое натяжение ленты и сшивают оба конца ее лавсановыми швами (рис 126, б)..

Чтобы добиться оптимального натяжения ленты, нужно согнуть ногу в коленном суставе под прямым углом, удерживая надколенник в правильном положении, стянуть и сшить концы ленты. Если сшивать их в положении разгибания конечности, то может возникнуть ограничение сгибания в коленном суставе..

Биомеханическая основа, ректоаддукторной лавсанопластики при привычном вывихе надколенника заключается в следующем. При сгибании коленного сустава расположенная ранее поперечно лавсановая лента в связи со смещением в дистальном направлении надколенника принимает косое направление, подтягивая сухожилие прямой мышцы бедра и надколенник кнутри, т. е. препятствует латеральному вывиху надколенника (рис 126, в). Напряжение большой приводящей мышцы при этом является в известной степени активным фактором в удержании надколенника..

Следующий момент операции — подшивание прямой мышцы бедра к m.. vastus m.edialis и шов капсулы сустава с медиальной стороны. Это следует делать обязательно в положении сгибания коленного сустава под углом 90—100°, иначе у больного возникает разгибательная контрактура. Развитие контрактуры объясняется анатомо-функциональными особенностями четырехглавой мышцы бедра..

Как известно, сухожилие этой мышцы складывается из сухожилия прямой мышцы бедра и сухожилий внутренней, наружной и промежуточной широких мышц бедра Вследствие своего срединного положения прямая и промежуточная широкая мышцы имеют сухожилия с продольным направлением волокон, прикрепляющихся к верхнему краю (основанию) надколенника и далее следующих по передней его поверхности до бугристости болыпеберцовой кости. В то же время сухожилия внутренней и наружной широких мышц имеют косое направление и вплетаются в сухожилие прямой мышцы под острым уголом (рис 127, а). Благодаря такому ходу волокон сухожилие четырехглавой мышцы приобретает сетевидное строение с ромбовидными ячейками..

В положении сгибания в коленном суставе вследствие удлинения прямой мышцы бедра и смещения надколенника вниз направление сухожильных пучков широких мышц становится более отвесным. Аналогичный эффект можно получить, если растянуть по диагонали четырехугольный кусок марли..

При изучении степени смещения соответствующих точек сухожилия прямой мышцы бедра, сухожилия внутренней и наружной широких мышц при сгибании коленного сустава установлено, что сухожилие прямой мышцы бедра обладает большей продольной смещаемостью, чем сухожилия внутренней и наружной широких мышц (рис 127, б). Иными словами, сетевидное строение сухожилия четырехглавой мышцы бедра при сгибании голени обусловливает как бы «скольжение» сухожилия прямой мышцы относительно сухожилия широких мышц..

П

127 Сетевидное строение сухожилия четырехглавой мышцы

а—волокна сухожилия прямой мышцы имеют продольное направление, а широких мышц — косое, пунктирная линия — проекция разреза, б — при сгибании в коленном суставе сухожилие прямой мышцы смещается вниз в большей степени, чем сухожилие внутренней широкой мышцы, о чем можно судить по изменению положения крестиков на рисунке

родольное рассечение сухожилия четырехглавой мышцы по краю сухожилия прямой мышцы бедра нарушает нормальные соотношения сухожильных волокон последней и сухожилия широкой мышцы бедра. Если швы на сухожилие накладывать в положении разгибания голени, то сухожилие прямой мышцы «привязывается» к сухожилию широкой мышцы и после сформирования рубца не способно скользить вниз при сгибании конечности в коленном суставе. Таким образом, образовавшийся продольный рубец, связывающий сухожилия прямой и широкой мыщц, является главной причиной, которая вызывает и поддерживает разгибательную контрактуру коленного сустава. Это наблюдается не только при операции по поводу привычного вывиха надколенника, но и при широком парапателлярном доступе к суставу по Пайру..

Итак, заключительный момент операции—подшивание прямой мышцы бедра к внутренней широкой мышце и шов retin.aculum. patellae следует осуществлять в положении сгибания голени под углом 90—100°. Швы накладывают кетгутом, чередуя их с шелковыми или лавсановыми швами. Капсулу сустава с наружной стороны надколенника зашивать не следует. В рану на 48 ч вводят катетер для активного отсоса гематомы..

Иммобилизацию конечности в течение 4—5 нед осуществляют с помощью гипсовой или полимерной лонгеты: 3—4 дня при сгибании в коленном суставе под углом 100°, а затем в прямом положении. Фиксацию конечности в первые дни после операции в положении сгибания осуществляют для того, чтобы максимально уменьшить полость коленного сустава (из трудов Н. И. Пирогова и Д. Н. Лубоцкого известно, что при сгибании полость коленного сустава уменьшается) и тем самым уменьшить степень гемартроза в послеоперационном периоде..

Очень важно как можно раньше приступить к тренировке мышц бедра. Для этого уже на 2—3-й день после операции больной должен многократно в течение дня (по 5—6 мин каждый час) напрягать и расслаблять мышцы обеих нижних конечностей. После снятия лонгеты начинают разрабатывать движения в коленном суставе и более активное укрепление мышц. Опыт показывает, что при описанной методике операции и послеоперационного ведения больных примерно через 10 дней отмечается активное сгибание в коленном суставе до прямого угла и полное разгибание. К этому времени больному разрешают ходить с палочкой, а по мере укрепления мышц и без нее..