Операции при привычном вывихе надколенника.

Врожденный вывих надколенника возникает в результате нарушения развития нервно-мышечного аппарата и типичной деформации дистального отдела бедра и проксимального конца большеберцовой кости. Отмечается ненормальное расположение мыщелков бедра: медиальный несколько выстоит кпереди, а латеральный уплощен. Имеют место латеропозиция четырехглавой мышцы, особенно прямой мышцы бедра, и смещение в латеральную сторону бугристости большеберцовой кости. Вследствие таких анатомических изменений при сгибании в коленном суставе надколенник смещается кнаружи, что резко снижает силу четырехглавой мышцы. Стабильность конечности теряется, происходит спонтанное сгибание коленного сустава, и больной падает..

Консервативное лечение привычного вывиха надколенника неэффективно. Наибольшее число оперативных методов сводится к вмешательству на мягких тканях (мышцах, капсуле сустава), или операция представляет собой комбинацию вмешательств на мягких тканях и кости. [Фридланд М. О., 1926; Бойчев Б., Икономов И., 1961, Волков М. В., 1962; Мовшович И. А., 1973, Krogius A., 1904; Cam.pbell W., 1939, и др.].

Привычный вывих надколенника чаще всего носит врожденный характер, однако наблюдаются случаи и приобретенного, посттравматического вывиха надколенника..

Операция Крогиуса.

Положение больного на спине. Обезболивание — наркоз или внутрикостная анестезия..

Техника операции. Делают продольный медиальный парапателлярный разрез. Овальным разрезом рассекают капсулу сустава кнаружи от надколенника. Кнутри от надколенника делают 2 параллельных разреза длиной 20 см. с промежутком между ними в 3 см. Таким образом, с этой стороны создается полоса, включающая капсулу сустава, частично retin.aculum. patellae и дистальные пучки внутренней широкой мышцы (рис 124)..

Э

124 Операция Крогиуса при привычном вывихе надколенника

ту полосу, фиксированную внизу к бугристости большеберцовой кости, перемещают поверх надколенника кнаружи, в то время как последний сдвигают кнутри, устанавливая его в правильное положение. При этом снаружи образуется щель, к краям которой подшивают переброшенную сюда с внутренней стороны полосу капсулы сустава. Дефект капсулы с внутренней стороны зашивают узловыми лавсановыми или шелковыми швами. Во избежание развития разгибательной послеоперационной контрактуры коленного сустава наложение швов на капсулу сустава, мышцы и сухожилие необходимо производить в положении сгибания под углом 90—100° (см с 236)..

П

125 Операция Фридланда при привычном вывихе надколенника

осле зашивания кожной раны накладывают на 4—5 нед циркулярную или глубокую лонгетную гипсовую повязку. Затем начинают активно-пассивную разработку движений в коленном суставе, назначают массаж и др. физиопроцедуры.

Операция Фридланда.

Оперативный метод Фридланда предусматривает коррекцию ненормального положения прямой мышцы бедра и надколенника, поэтому ее следует рассматривать как патогенетически обоснованную..

Положение больного на спине. Обезболивание — наркоз..

Техника операции. По передней поверхности бедра делают разрез от нижней границы верхней трети его до бугристости большеберцовой кости. После рассечения собственной фасции по внутреннему краю прямой мышцы бедра отделяют последнюю от широких мышц. Выделяют также и сухожилие прямой мышцы, т е полностью мобилизуют ее..

Поскольку цель операции — перемещение кнутри надколенника и удержание его в этом положении, рассекают все ткани, препятствующие этому. Как правило, возникает необходимость продольного рассечения капсулы сустава снаружи от надколенника (автор не рекомендует зашивать образовавшуюся после перемещения надколенника щель). С внутренней стороны капсулу сустава ушивают в виде складки (рис 125). Затем следует заключительный этап операции — фиксация прямой мышцы бедра, смещенной кнутри, лавсановыми и кетгутовыми швами к портняжной и внутренней широкой мышцам. Во избежание развития разгибательной контрактуры коленного сустава наложение этих швов необходимо производить, как показал И. А. Мовшович, в положении сгибания коленного сустава под углом 90—100°, удерживая при этом надколенник в правильном положении. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. Иммобилизацию конечности по автору осуществляют в прямой гипсовой лонгете в течение 7—10 дней, затем начинают лечебную гимнастику. Через сутки после операции приходится делать пункцию сустава для удаления гематомы Ниже будет показано, что нами несколько изменено послеоперационное ведение больного (см с 237)..