Восстановление связки надколенника.

В зависимости от вида разрыва связки надколенника используют одну из предложенных методик операции. При поперечном разрыве связки оптимальным методом нужно считать метод Каплана. Однако при дефекте сухожилия или дистального отдела надколенника, что наблюдается при оскольчатом переломе последнего, целесообразно применять лавсанопластику связки по Мовшовичу. Операцию делают под общей, внутрикостной или местной анестезией..

Техника операции по Каплану. Продольным срединным разрезом от уровня на 3—4 см выше надколенника и на 3—4 см ниже бугристости болыпеберцовой кости обнажают связку и надколенник. Свободную полосу широкой фасции бедра длиной 20 см., шириной 3 см. по типу матрацного непрерывного шва проводят вокруг надколенника через толщу сухожилия четырехглавой мышцы. Оба свободных конца прошивают с обеих сторон через толщу связки надколенника. Под бугристостью болыпеберцовой кости просверливают канал в поперечном направлении и через него проводят оба свободных конца полоски широкой фасции. После этого с помощью трехзубого острого крючка максимально низводят коленную чашку и оба конца фасциальной ленты в натянутом состоянии сшивают в области бугристости большеберцовой кости. Сближенные края связки сшивают узловыми швами. Вместо фасциальной ленты автор в последние годы использует лавсановую ленту..

При застарелых разрывах связки надколенника для большей надежности рекомендуют накладывать проволочный чрескостный шов через надколенник и бугристость большеберцовой кости..

Техника операции (лавсанопластика) по Мовшовичу. Делают продольный слегка овальный разрез с таким расчетом, чтобы послеоперационный рубец не проходил по передней поверхности надколенника Если имеет место оскольчатый перелом дистального отдела надколенника, осколки удаляют. В надколеннике во фронтальной плоскости просверливают 2 вертикальных или 1 поперечный канал диаметром 3 мм. Такой же канал в поперечном направлении просверливают в дистальном отделе бугристости большеберцовой кости. Через эти каналы проводят мелкоячеистую ленту шириной 10 мм. С помощью острого крючка надколенник низводят до нормального уровня (ориентируясь на положение надколенника на здоровой ноге), ленту натягивают и сшивают 6 лавсановыми узловыми швами. Несколькими лавсановыми швами соединяют концы разорванной связки и сшивают между собой соприкасающиеся края лавсановой ленты (рис 121, б)..

После послойного зашивания раны конечность укладывают в заранее изготовленную гипсовую лонгету в положении разгибания на 4—5 нед. Со 2—3-го дня больной начинает систематически производить ритмичное напряжение мышц бедра (содружественно со здоровой ногой), а после снятия лонгеты приступают к разработке движений в суставе и разрешают дозированную нагрузку конечности.

Пересадка сгибателей голени на надколенник.

Показаниями к операции являются паралич четырехглавой мышцы и неустойчивость коленного сустава. Перед операцией необходимо полностью устранить сгибательную контрактуру коленного сустава. Помимо пересадки мышц, устойчивость сустава (пассивная) может быть достигнута в результате создания устойчивого эквинусного положения стопы путем атродеза голеностопного сустава или лавсанодеза стопы (см. с 281)..

Для активной стабилизации коленного сустава осуществляют пересадку ряда мышц на надколенник, причем выбор их зависит от функциональной сохранности мышц, поскольку такие пересадки делают, как правило, при остаточных явлениях полиомиелита. Используют комбинацию m.. biceps fem.oris и m.. gracilis (метод Бизальского — Майера), m.. biceps fem.oris и m.. sartorius (метод Шанца), m.. ten.sor fasciae latae и m.. sem.iten.din.osus, а также другие комбинации этих мышц/.

Положение больного на спине. Обезболивание — наркоз. Техника операции. Делают 3 разреза. Один ведут по наружной или задненаружной поверхности бедра (в зависимости от того, какую мышцу используют — m.. ten.sor fasciae latae или m.. biceps) от верхней трети бедра до верхней трети голени (на 6—7 см. ниже головки малоберцовой кости). Другой разрез делают по внутреннезадней поверхности нижней половины бедра и, огибая сзади мыщелок, заканчивают в области бугристости большеберцовой кости. Наконец, третьим слегка овальным наружным или чаще внутренним парапателлярным разрезом обнажают сухожилие четырехглавой мышцы и надколенник..

Затем следует выделение мышц. При этом необходимо учитывать характер кровоснабжения и иннервации их, особенно обращая внимание на п

122 Пересадка сгибателей голени на надколенник

а — крепление сухожилий к надколеннику по Краснову; б — крепление сухожилий с помощью лавсановой ленты по Мовшовичу

оложение сосудисто-нервных ворот мышц — мест вхождения в них основных сосудов и нервов. Как установлено, все перечисленные выше мышцы, используемые для пересадки (за исключением m.. ten.sor fasciae latae), кровоснабжаются по сегментарному типу, т. е. сосуды входят в них почти на всем протяжении, на всех уровнях..

Выделяя мышцы, необходимо щадить питающие их сосуды и расположенные рядом с ними нервные ветви. Тем не менее следует мобилизовать достаточной длины дистальный отдел мышцы, чтобы после перемещения ее на надколенник функциональная ось мышцы имела прямое направление. Перегиб пересаженной мышцы приводит к ослаблению функции ее. При пересадке длина мышцы должна быть сохранена прежней, перерастяжение и укорочение ее также ведут к ослаблению функции. С целью сохранения постоянной длины мышцы целесообразно пользоваться методом Эделынтейна — Краснова (см с 170)..

M.. biceps fem.oris отсекают от головки малоберцовой кости с участком фасции голени длиной 6—7 см. (с целью удлинения сухожилия). Необходимо помнить, что к внутренней поверхности сухожилия мышцы прилежит общий малоберцовый нерв, который при неосторожных манипуляциях можно повредить. С помощью корнцанга в подкожной клетчатке из задненаружного разреза в предварительно сделанной разрез в области надколенника формируют туннель, через который проводят сухожилие мобилизованной двуглавой мышцы. При этом, как было указано выше, новой функциональной оси мышцы следует придать прямолинейное направление..

При пересадке m.. ten.sor fasciae latae наружный разрез делают несколько выше — от верхней четверти бедра, где расположено брюшко мышцы, до мыщелка его. С целью удлинения сухожилия мышцы выкраивают полоску широкой фасции, являющуюся продолжением сухожилия, и проводят его через подкожный канал к надколеннику..

Следующий этап операции — мобилизация и отсечение от места прикрепления одной из мышц на внутренней поверхности бедра. Все они прикрепляются на передней поверхности внутреннего мыщелка болынеберцовой кости. После отсечения сухожилия и мобилизации дистального отдела пересаживаемой мышцы его через подкожный канал проводят к надколеннику и здесь вместе с проведенной ранее мышцей из наружного разреза фиксируют к надколеннику с учетом оптимального натяжения мышц..

Фиксация сухожилий к надколеннику наиболее надежна при трансоссальном креплении. Это достигается или формированием в надколеннике 2 вертикальных каналов во фронтальной плоскости, через которые проводят сухожилия, или путем фронтальной остеотомии надколенника, как предложил А. Ф. Краснов, с последующей укладкой между от ломками сухожилий и скреплением швами (рис. 122, а), причем для сухожилий в отломках формируют желобки..

Внедрение в ортопедо-травматологическую практику новых пластических материалов, в частности специальных лавсановых лент, позволило несколько упростить операцию за счет модификации методики крепления сухожилий к надколеннику. По предложению И. А. Мовшовича в надколеннике формируют один поперечный канал во фронтальной плоскости, проводят через него мелкоячеистую лавсановую ленту шириной 7 мм. и к концам ее, которые перед этим перекрещивают, подшивают лавсановыми швами сухожилия пересаживаемых мышц. В области перекреста оба конца ленты также сшивают лавсановыми швами (рис 122, б)..

Такое изменение методики не только упрощает заключительный этап операции, но и уменьшает объем первых этапов, поскольку отпадает необходимость в отсечении сухожилий пересаживаемых мышц непосредственно от места прикрепления или удлинения их за счет фасции. Вследствие этого уменьшается размер разрезов и вообще объем операции..

Помимо фиксации сухожилий к надколеннику, их следует подшить лавсановыми и кетгутовыми швами к сухожилию прямой мышцы бедра. При этом необходимо проверить возможность сгибания в коленном суставе до прямого угла..

Операцию заканчивают послойным зашиванием ран и введением в них катетеров на 48 ч. для постоянного отсоса гематомы. Иммобилизацию конечности осуществляют циркулярной гипсовой повязкой от паха до пальцев в положении полного разгибания конечности. С 3—4-го дня начинают ритмичные сокращения мышц бедра, а после снятия гипсовой повязки (через 4—5 нед) более активную лечебную гимнастику и умеренную нагрузку конечности вначале на костылях, а затем с палочкой..