Укорочение бедра.

К укорочению бедра при укороченном противоположном бедре прибегают теперь редко Тем не менее эту операцию необходимо иметь в арсенале оперативных вмешательств ортопеда, поскольку встречаются случаи, когда удлинение конечности невозможно или больной от него категорически отказывается Кроме того, оперативное укорочение бедра несравненно более легкое вмешательство само по себе, не говоря уже о послеоперационном периоде, который многие больные при удлинении бедра переносят крайне тяжело.

Техника операции В положении больного на боку делают разрез по наружной поверхности бедра в области границы верхней и средней трети Поднадкостнично на этом уровне обнажают сегмент кости, подлежащий резекции Вводят защитники, которыми оттесняют в обе стороны мягкие ткани.

2 .

.

.

.

120 Уравнивание длины конечности.

а — удлинение бедра аппаратом Илизарова (после окончания удлинения аппарат доведен до 4 колец), 6 — укорочение здорового бедра.

.

Укорочение бедренной кости может быть осуществлено путем поперечной или Z-образной остеотомии, однако при последней приходится скелети-ровать кость на большем протяжении, зато при остеосинтезе отломки будут контактировать на большей площади Однако мы полагаем, что при применении современных надежных конструкций для остеосинтеза этот вопрос несуществен Важно другое: какое максимальное укорочение допустимо? По-видимому, укорочение более чем на 6—7 см нецелесообразно из-за возможного нарушения функции мышц.

После резекции сегмента кости осуществляют накостный первично компрессионный или внутрикостный остеосинтез (рис 120, б) Поскольку концы костных отломков при этой операции идеально сопоставлены и стабильно скреплены, консолидация наступает в короткие сроки.

Так как в связи с особенностью анатомического строения бедра, наложение колец и дуг на верхний сегмент его неудобно, удлинение бедра, по-видимому, целесообразнее осуществлять с помощью стержневых аппаратов (см рис 12) или комбинированной конструкции Калнберза, состоящей из стержневой части для верхней трети бедра и спицевой для нижней.

16 Внесуставные операции в области коленного сустава. Операции на мышцах и сухожилиях области коленного сустава. Восстановление сухожилия четырехглавой мышцы.

Показанием к операции является подкожный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы, который происходит при резком сокращении мышцы. Чаще всего сухожилие разрывается непосредственно у верхнего края надколенника, поэтому простое подшивание проксимального конца его ненадежно. Дегенеративно измененное сухожилие разрывается при меньших нагрузках, и характер операции при этом имеет свои особенности..

Положение больного на спине. Обезболивание — наркоз (возможна и местная анестезия)..

Техника операции по Каплану. Делают продольный срединный разрез, начиная его на 4 - 5 см. выше верхнего конца сухожилия четырехглавой мышцы и доводя до середины надколенника. Отступя 1,5 см. вверх от линии разрыва сухожилия, параллельно ей фиксируют непрерывным матрацным лавсановым швом проксимальный фрагмент сухожилия. Той же нитью прошивают мягкие ткани вокруг надколенника. С помощью острого крючка края разорванного сухожилия сближают и шов затягивают. Дополнительно на сухожилие накладывают несколько узловатых швов..

После зашивания раны накладывают на конечность гипсовую повязку или тутор на 6 нед. Затем еще в течение 3—4 нед. больной должен пользоваться съемной лонгетой. Лечебную гимнастику начинают в первые дни после операции: сначала ритмичное сокращение мышц, а после снятия глухой гипсовой повязки — более активные занятия..

В более поздние сроки после травмы автор производит пластическое восстановление сухожилия. Для этого используют трансплантат широкой фасции бедра длиной 15—20 см. и шириной 2,5 — 3 см. (или узкую лавсановую ленту). Среднюю часть ленты прикладывают к проксимальному концу сухожилия и подшивают к нему лавсановыми швами. Проксимальный конец сухожилия острым крючком низводят до контакта с дистальным концом, перебрасывают через линию разрыва оба конца фасциальной ленты и подшивают их к дистальному концу сухожилия и надколеннику. Иногда для большей надежности один конец фисциальной ленты проводят через сухожилие надколенника и сшивают с другим концом..

Техника операции (лавсанопластика) по Мовшовичу. Эту методику используют при дегенеративных изменениях сухожилия четырехглавой мышцы. Делают продольный разрез по внутреннему краю сухожилия прямой мышцы бедра и надколенника. При выраженных дегенеративных изменениях сухожилие обычно бывает разволокнено и подшивание его к надколеннику должно сочетаться с пластическим восстановлением сухожилия (рис 121, а)..

Сухожилие и частично мышцу рассекают во фронтальной плоскости на протяжении 5 см., чтобы в этот расщеп вшить в дальнейшем концы лавсановой ленты Формируют поперечный канал в надколеннике и через него проводят мелкоячеистую лавсановую ленту шириной 10 мм. Концы ленты вводят в расщеп сухожилия прямой мышцы бедра и подшивают их..

л

121 Лавсанопластика сухожилия прямой мышцы бедра (а) и связки надколенника (б) по Мовшовичу

авсановыми швами (не менее восьми) к сухожилию При этом проксимальный конец сухожилия должен быть подтянут к дистальному концу или к верхнему краю надколенника, если отрыв произошел на этом уровне. Прежде чем окончательно подшить лавсановую ленту, необходимо проверить возможность сгибания в коленном суставе до угла 80°. Нельзя также допускать слабого натяжения ленты, так как это приведет к ограничению активного разгибания голени..

Если при мобилизации сухожилия прямой мышцы оно было отсечено от широких мышц бедра, то последующее сшивание их во избежание развития разгибательной контрактуры нужно производить в положении сгибания в коленном суставе под углом 90—100°..

Операцию заканчивают наложением на конечность в разогнутом положении глубокой гипсовой лонгеты на 5 нед. Лонгету целесообразно подготовить накануне операции. Через 2—3 дня после операции больному рекомендуют систематически производить ритмичные содружественные со здоровой ногой сокращения мышц бедра, а после снятия фиксирующей повязки начинают разработку движений в суставе и разрешают дозированную нагрузку конечности..