Методы / ДЕ_42-Некоторые аспекты ультразвуковой и функциональной диагностики в практике участкового терапевта

61

Причины возникновения:

-дефицит йода (эндемичной этиологии);

-нарушение гормоногенеза (семейной этиологии);

-недостаточность утилизации йода на фоне приема лекарственных препаратов.

Аденома

 фолликулярная

 нефолликулярная

Злокачественные опухоли

 рак фолликулярной природы

 медуллярный рак

 лимфомы

Эхографическая картина очаговых доброкачественных поражений,

возможности импульсноволновой и цветовой допплерографии в дифференциальной диагностике очаговых поражений щитовидной железы

Классификация

К очаговым доброкачественным поражениям щитовидной железы относится:

-узловая гиперплазия (узловой зоб);

-кисты щитовидной железы;

-аденомы щитовидной железы.

Узловой зоб

Основной целью эхографии является идентификация одного (и более) узла на фоне многоузлового зоба и проведение прицельной аспирационной биопсии всех подозрительных участков.

При крупных зобах высокочастотная эхография (10-13МГц)

неинформативна из-за большого массива тканей железы и ее загрудинного расположения. В этой ситуации более целесообразно проведение КТ.

Кисты щитовидной железы

62

Наличие истинных кист в щитовидной железе является редкостью и составляет 4-11%.

Кистозные полости в щитовидной железе могут быть кистами околощитовидных желез, кистозной дегенерацией в узле. Вероятность злокачественного процесса при эхографическом выявлении кисты составляет

7-19%.

Аденомы щитовидной железы

Гистологически аденомы подразделяются на фолликулярные и нефолликулярные.

Все аденомы являются результатом железистой пролиферации.

Наиболее часто встречаются фолликулярные аденомы, которые не имеют четких гистологических отличий от фолликулярного рака. Единственным отличительным признаком злокачественного процесса является инвазия капсулы и сосудов, которая может быть определена исключительно при гистологическом исследовании. Поэтому за цитологическим диагнозом фолликулярного очага, как правило, следует его хирургическое удаление.

Эхографическая картина злокачественных опухолей, возможности импульсноволновой и цветовой допплерографии в дифференциальной диагностике очаговых поражений щитовидной железы

Рак щитовидной железы составляет 0,5 - 6% всех раков. Явным признаком злокачественности, который имеется лишь в небольшом числе случаев, является инфильтрация окружающих тканей. Точность эхографии составляет 80 - 85% при разделении очаговых поражений на

"нехирургические" (узловые зобы) и "хирургические" (аденомы и рак)

поражения.

Факт многоузлового поражения не является гарантией доброкачественности процесса. Каждый отдельный узел должен иметь

имеющие несущественную клиническую значимость. Только узлы,

превышающие 8 - 10 мм в диаметре, считаются заслуживающими внимания

(в том числе при пункционной биопсии).

Папиллярный рак

Составляет 50 - 80% от всех раков щитовидной железы. Он имеет крайне агрессивное течение у детей и у взрослых старше 50 лет. Чаще возникает у женщин в детородном возрасте и имеет менее агрессивное течение. Для папиллярного рака характерны три особенности:

-частая многоочаговость, обусловленная внутритиреоидным лимфогенным распространением;

-более чем в 50% случаев метастазирование в лобулярные и возвратные группы лимфатических узлов шеи;

-низкая агрессивность, обусловленная крайне медленным ростом

(исключения составляют дети и взрослые старше 50 лет).

Метастазы в лимфатических узлах имеют типичную картину опухолевого поражения, в 80-90% из них обнаруживаются такие же микрокальцинаты, что и в первичной опухоли.

При дифференциальной диагностике рецидивных опухолей и послеоперационных рецидивов решающим остается цитологическое исследование после аспирационной биопсии под контролем эхографии.

Фолликулярный рак

Составляет 5-20% всех раков щитовидной железы. Характерно поражение железы в возрасте 20-40 лет и 50-60 лет с более злокачественным характером

64

течения. Часто отмечаются метастазы в лимфатические узлы, в легкие, в

кости.

Фолликулярный рак развивается на фоне уже существующей аденомы.

Фолликулярный рак является наиболее трудным для диагностики злокачественным процессом.

Медуллярные опухоли щитовидной железы

Медуллярный рак составляет 10% всех опухолей щитовидной железы. Эта опухоль происходит из С-клеток щитовидной железы, вырабатывающих кальцитонин. Этот гормон является биохимическим маркером медуллярного рака щитовидной железы. Медуллярный рак имеет более агрессивное течение и худший прогноз, чем дифференцированные формы.

Эта злокачественная опухоль щитовидной железы не накапливает радиоактивный йод и не поддается радио- и химиотерапии. Хирургическое лечение является единственной формой лечения, как на начальных стадиях,

так и при рецидивах медуллярного рака щитовидной железы.

Лимфомы щитовидной железы

Лимфомы составляют 4% всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Они в основном относятся к неходжкинской группе и поражают людей пожилого возраста. Характерным клиническим проявлением является быстрорастущая опухоль, которая часто вызывает одышку и явления дисфагии.

При лимфоме в окружающей опухоль тиреоидной ткани удается выявить эхографические признаки тиреоидита. Цитологическая дифференциация тиреоидитов и лимфом вызывает большие трудности, хотя и является важнейшим методом диагностики при этих заболеваниях.

Таким образом, при выявлении очагового образования в щитовидной железе (особенно, при подозрении на злокачественный процесс) пациент обязательно направляется на пункционную биопсию под контролем ультразвука, в дальнейшем проводится динамическое наблюдение после хирургического и (или) консервативного лечения.

65

Ультразвуковое исследование сердца: ультразвуковая анатомия,

основы гемодинамики, протокол стандартного эхокардиографического исследования

Эхокардиографическое исследование

Полное эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) включает исследования в А-модальном режиме, В-модальном, режиме двумерного изображения и допплеровское исследование кровотока.

А-модальный режим эхокардиографии (А – от слова амплитуда) –

режим, позволяющий сделать измерения.

Следующий режим работы, в котором интенсивность эхосигналов представляется в виде яркости свечения точек называется В-модальным (В – от слова яркость – brightness).

М-модальныйрежим (М – движение – motion) – позволяет оценитьяркости структур сердца по времени

Режим двумерного изображения сердца (two-dimential, 2-D режим,

секторальный, режим изображения в реальном времени) дает возможность получить на экране сечение сердца.

Допплеровское исследование кровотока основано на отражении УЗ сигнала от движущихся объектов: эритроцитов, створок клапанов, стенок сердца и изменении его частоты. Измерение абсолютной величины сдвига ультразвукового сигнала позволяет определить скорость и направление кровотока. Допплеровский спектр представляет собой развертку скорости по времени. Кровоток, направленный от датчика, изображается ниже изолинии,

направленный к датчику – выше неѐ.

Импульсное допплеровское исследование основано на использовании УЗ сигнала в виде отдельных серий импульсов (Pulsed Wave Doppler). Оно используется для изучения скоростей кровотока в ограниченной области.

Недостатком является существование предела Найквиста – невозможность

66

точного определения высоких скоростей. Для этого разработан другой способ – постоянно-волновое допплеровское исследование (Continuous Wave Doppler). С его помощью можно измерить любую скорость кровотока, но невозможна его точная локализация. Импульсное и постоянно-волновое допплеровское исследование дополняют друг друга: при импульсном выявляется область патологического кровотока, при постоянно-волновом – измеряется его скорость.

Во время исследования пациент лежит на левом боку, при исследовании из субкостального и супрастернального доступа – на спине. Точки визуализации: левая парастернальная область, верхушка сердца – верхушечный толчок, супрастернальная и субкостальная позиция.Приставив ультразвуковой датчик к грудной клетке можно получить бесчисленное множество двумерных изображений сердца. Из всевозможных сечений выбирают несколько, которые называют «стандартными позициями».

Умение получить их и проанализировать составляет основу знания эхокардиографии.

Левый желудочек имеет коническую форму. Его емкость от 130 до 220

мл, толщина стенки –11-14 мм, вес – 130-150 г. Он имеет три стенки – переднюю, заднюю и медиальную (межжелудочковую перегородку). При эхокардиографии можно дать оценку клапанов, хорд, аномальных хорд,

определить размеры и объемы левого желудочка, толщину задней стенки,

межжелудочковой перегородки, оценить сократительную, насосную функцию левого желудочка, оценить диастолическое наполнение левого желудочка.

Исследование аортального клапана начинается с визуализации его из парастернального доступа в позиции длинной оси левого желудочка. В срез М-модального изображения попадают правая коронарная и некоронарная створки аортального клапана. Допплеровское исследование позволяет оценить максимальную скорость потока на уровне клапана – 150 см/с.

67

Левое предсердие у взрослых может быть хорошо осмотрено лишь с помощью чреспищеводного исследования. При М-модальном исследовании левого предсердия из парастернального доступа измеряется его передне-

задний размер. Это наименее чувствительный и наиболее специфичный признак дилатации левого предсердия. Внутренняя поверхность стенок гладкая, за исключением стенок ушка, где имеются валики гребенчатых мышц. На задней стенке расположены устья лѐгочных вен (по две справа и слева). На межпредсердной перегородке заметна сросшаяся с перегородкой заслонка овального окна.

Правое предсердие имеет неправильную кубическую форму. Сзади в правое предсердие впадает вверху верхняя полая вена, внизу – нижняя, устье которой отграничено заслонкой, хорошо видимой у плода, и часто, у

новорожденных. В протоколе ЭхоКГ-исследования отмечается реакцию нижней полой вены на вдох: после вдоха диаметр нижней полой вены уменьшается более чем на 50% - признак нормального давления в левом предсердии. Между устьями полых вен стенка правого предсердия выпячивается и образует синус полых вен

Правый желудочек по форме приближается к трѐхгранной пирамиде и имеет три стенки: переднюю, заднюю и медиальную – межжелудочковую перегородку. Емкость его у взрослых 150-240 мл, толщина стенки – 5 мм.

Количественная двумерная ЭхоКГ правого желудочка трудна. Если размер его при парастернальном исследовании превышает 2,5 см, должна быть заподозрена дилатация. В правом желудочке выделяют собственно желудочек и артериальный конус, продолжающийся в ствол легочной артерии. Диаметр отверстия легочного ствола 17 – 21 мм. Диаметр легочной артерии и аорты сопоставимы, но при УЗИ ствол легочной артерии выглядит уже, так как расположен кзади. Клапан состоит из трѐх полулунных заслонок: передней, правой и левой. В середине каждой заслонки имеются утолщения – узелки, способствующие их более герметичному смыканию.

Лучше всего клапан легочной артерии виден при исследовании из

68

парастернального доступа, иногда его можно визуализировать из субкостального доступа и апикального. При допплеровском исследовании максимальная скорость систолического потока (спектр треугольной формы) –

100 см/с, допустимо наличие небольшого потока регургитации.

Клапанный аппарат атриовентрикулярных клапанов состоит из фиброзного кольца, створок, прикрепляющихся своим основанием к фиброзному кольцу, сухожильных хорд, крепящихся к папиллярным мышцам. Нормальные створки клапанов сердца тонки и подвижны. М-

модальный режим позволяет оценить атриовентрикулярного клапана и,

следовательно, все фазы диастолического наполнения.

Основные эхокардиографические нормативы.

Стандартные эхокардиографические измерения следует проводить в парастернальной позиции по длинной оси и в апикальной четырехкамерной позиции в М - или В - режиме в конце диастолы. Конечные систолические размеры являются дополнительными и используются для серии расчетов

(массы миокарда, оценки систолической функции левого желудочка и т. д.).

Нормативы стандартных измерений у взрослых:

Правый желудочек (ПЖ) - до 30 мм.

Толщина стенки правого желудочка - до 5 мм.

Левый желудочек - в диастолу (КДРЛЖ) - до 56 мм; - в систолу (КСРЛЖ) - до 35 мм.

Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) - до 11 мм.

Толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) - до 11 мм.

Левое предсердие - до 40 мм.

Диаметр аорты - до 40 мм.

Открытие створок аортального клапана - не менее 15 мм.

Диаметр легочной артерии - до 28 мм.

Площадь отверстия митрального клапана - 40 - 60 мм² Фракция выброса ЛЖ - 55 -75%.

69

Фракция выброса равна разности конечного диастолического (КДО) и

конечного систолического обьема (КСО), деленной на КДО и умноженной на

100%.

(КДО-КСО)

ФВ = КДО х 100%.

Ударный обьем (УО) - это обьем крови, выбрасываемый за одно сокращение. В норме УО составляет 70 - 100 мл. УО равен разнице КДО и

КСО. УО = КДО - КСО.

Минутный обьем кровообращения (МОК) - это обьем крови

перекачиваемый сердцем за одну минуту. В норме составляет 5 - 7 л/мин.

МОК равен произведению УО на ЧСС.

МОК = УО х ЧСС.

Сердечный индекс (СИ) равен отношению МОК к площади поверхности

тела пациента.

МОК

СИ = S

Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) представляет собой суммарное сопротивление системы артериол. Расчет периферического сопротивления служит целям изучения артериолярного тонуса, его изменения в различных физиологических и патологических условиях. Эти сведения необходимы для исследования механики регуляции артериального

давления. Величина ОПСС в норме в покое составляет 900 - 2000 дин.

сосудистого сопротивления (УПСС). УПСС представляет собой отношение величины ОПСС к поверхности тела. В норме УПСС составляет 35 - 45

условных единиц.

70

где АД среднее =(АД систолическое - АД диастолическое) / 3 + АД диастолическое.

В зависимости от величины основных гемодинамических показателей выделяют несколько типов гемодинамики: гиперкинетический,

гипокинетический, эукинетический.

Оценка сократительной функции ЛЖ.

Исследование сократительной функции ЛЖ - одна из наиболее важных областей применения ЭХОКГ. Выделяют локальную (сократимость отдельных участков) и глобальную сократимость ЛЖ.

Локальная сократимость ЛЖ.

Локальную сократимость ЛЖ оценивают при двумерном эхокардиографическом исследовании, проводимом из различных позиций.

Нарушения локальной сократимости описывают в следующих терминах:

гипокинезия, акинезия, дискинезия.

Гипокинез - уменьшение утолщения миокарда в одной из зон в систолу по сравнению с остальными участками. Гипокинез, как правило, связан с мелкоочаговым или интрамуральным поражением миокарда, в ряде случаев может быть отмечен на фоне крупноочагового инфаркта миокарда.

Гипокинез может явиться следствием частой ишемии в какой - либо зоне

(гибернирующий миокард) и быть преходящим.

Акинез - отсутствие утолщения миокарда в систолу в одном из участков.

Акинез, как правило, свидетельствует о наличии крупноочагового поражения.

Дискинез - парадоксальное движение участка сердечной мышцы в систолу

(выбухание). Дискинез характерен для аневризмы.

При обнаружении зоны нарушения локальной сократимости миокарда и уточнении ее локализации можно предположить, какая из коронарных артерий пострадала.