Методы / ДЕ_42-Некоторые аспекты ультразвуковой и функциональной диагностики в практике участкового терапевта

21

При велоэргометрии , в зависимости от достигнутых значений мощности нагрузки, толерантность оценивается следующим образом –

25 Вт – очень низкая толерантность – IV функциональный класс; 50 Вт – низкая толерантность – III функциональный класс;

75 – 100 Вт – средняя толерантность – II функциональный класс; 125 Вт и более –высокая толерантность – I функциональный класс.

Следует помнить, что в некоторых случаях ВЭМ проба может быть интерпретирована как ложноположительная или ложноотрицательная.

Реакция АД на нагрузку

Систолическое давление повышается соответственно возрастающей динамической работе (как результат повышения МОК), при этом диастолическое давление остается на том же уровне, а у частиздоровых лиц может снижаться до нуля.Нормальным ответом систолического АД на нагрузку (на тредмиле) считается его повышение соответственно возрастающей нагрузке с пиковыми значениями от 160 до 200 мм рт. ст.

С учетом всех известных вариантов классификации, можно выделить следующие типы реакции АД на нагрузку:

нормотонический;

умеренно гипертонический;

гипертонический;

гипотонический;

симпатико-астенический.

22

Патологическим ответом систолического АД на нагрузку считается его неадекватное повышение (менее чем 20 – 30 мм рт.ст. от исходного на пике нагрузки; неспособность к повышению выше 120 мм рт.ст., его устойчивое снижение более чем на 10 мм рт.ст., сохраняющееся при повторном измерении через 15 секунд), а также – снижение ниже преднагрузочного уровня при прогрессивном увеличении нагрузки. Это может произойти из-за обструкции выходного тракта, дисфункции левого желудочка, или миокардиальной ишемии, а также может быть следствием снижения системного сосудистого сопротивления. Частота нагрузочной гипотензии составляет 3-9% и чаще встречается у пациентов с серьезными заболеваниями сердца, например, при трехсосудистом поражении коронарных сосудов или при стенозе ствола левой коронарной артерии.

Помимо ИБС, причиной нагрузочной гипотензии могут быть такие заболевания и состояния, как кардиомиопатия, аритмия, обструкция выходного отдела левого желудочка, вазо-вагальная реакция, прием гипотензивных препаратов, гиповолемия и тяжелая длительная нагрузка.

Снижение систолического давления ниже преднагрузочного уровня должно являться причиной обеспокоенности врача, как в момент проведения теста,

так и учитываться им при последующем амбулаторном наблюдении. После максимального теста обычно наблюдается снижение систолического АД,

которое возвращается к нормальному уровню в течение первых 6 минут отдыха, а в последующие несколько часов может оставаться ниже преднагрузочного уровня. У некоторых пациентов с коронарной болезнью сердца (ИБС) в период восстановления наблюдаются значения систолического АД, превышающие величины, достигнутые на максимуме нагрузки.

2.2.2 Фармакологические пробы.

Фармакологические пробы проводятся с целью уточнения природы выявленных ранее электрокардиографических нарушений процесса

23

реполяризации (сегмент ST и зубец Т) и проведения дифференциальной диагностики функциональных (нейроциркуляторная дистония,

миокардиодистрофия и др.) и органических (стенокардия и др.) заболеваний сердца.

1) Проба с β-адреноблокаторами (проба с анаприлином).

ЭКГ-нарушения органической природы не претерпевают существенных изменений после приема препарата (отрицательная проба). Проведение пробы противопоказано больным с бронхиальной астмой.

2) Проба с хлоридом калия.

Проба с хлоридом калия трактуется так же, как и проба с анаприлином.

Проведение пробы противопоказано больным с СССУ, АВ-блокадами,

пожилым пациентам.

3) Проба с нитроглицерином.

Положительная проба (при нормализации ЭКГ) подтверждает диагноз ИБС. Отрицательная проба может свидетельствовать в пользу некоронарогенного сердечно-болевого синдрома.

4) Проба с курантилом (дипиридамолом).

Проба с курантилом относится к провокационным пробам (вызывает синдром обкрадывания). Ухудшение процессов реполяризации на ЭКГ после введения курантила, связанное с ухудшением коронарного кровотока,

свидетельствует в пользу ИБС.

2.2.3 Проба с гипервентиляцией.

Изменение полярности зубца Т после гипервентиляции (из исходного отрицательного на положительный, или наоборот) характерно для НЦД.

2.2.4 Холодовая проба.

Если на исходно нормальной ЭКГ после холодового воздействия на нервные окончания кистей рук появляются ишемические изменения, пробу считают положительной. Положительная холодовая проба подтверждает диагноз ИБС.

24

В настоящее время фармакологические, ортостатические, холодовые,

гипервентиляционные функциональные пробы утратили свою актуальность в связи с появлением более информативных и достоверных методов диагностики в кардиологии, однако могут быть использованы в амбулаторных условиях.

1.3. Суточное автоматическое мониторирование артериального

давления.

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшим фактором риска развития осложнений при сердечно-сосудистых заболеваниях и смертности.

Установлено, что прогностически неблагоприятно повышение как систолического, так и диастолического артериального давления (АД);

поэтому необходимость адекватного контроля уровня АД очевидна.

Важнейшие области практического применения мониторирования АД:

1)Диагностика АГ

2)Контроль эффективности антигипертензивной терапии.

Методика проведения мониторирования АД:

1)Наложить манжету у ―правшей ―на левую руку, у ―левшей‖ на правую.

2)Следует обратить внимание больного на соблюдение правильного положения руки (вытянутая вдоль туловища и расслабленная) во время измерений.

3)Если измерение происходит при ходьбе, нужно остановиться, вытянуть руку и подождать окончания измерения.

4)В день проведения исследования нецелесообразны интенсивные физические нагрузки.

Рекомендуемая частота измерений для дневного времени – каждые 10-15

минут, для ночного периода – 30 минут.

Основные принципы оценки данных мониторирования артериального давления.

25

Наиболее распространенным способом анализа данных мониторирования АД является вычисление средних величин и показателя ЧПАД (частота повышения АД).

Средние величины могут рассчитываться как за 24 часа, так и за отдельные отрезки времени («день» с 7 до 23 часов; «ночь» с 23 до 7 часов). Средние величины дают главное представление об уровне АД у больного и обладают высокой прогностической значимостью. Их изменение в процессе лечения -

важнейшая характеристика антигипертензивных препаратов. Наиболее информативными представляются среднедневные величины АД систолического и АД диастолического.

Показатель ЧПАД отражает процент измерений от общего количества за избранный отрезок времени, при которых значение АД превышает норму.

Для АД систолического норма в дневное время составляет 140 мм рт. ст., в

ночное время - 120 мм. рт. ст.

Для АД диастолического норма в дневное время составляет 90 мм рт. ст., в

ночное время - 80 мм рт. ст.

Показатель ЧПАД взаимосвязан со средними величинами. Например,

средней величине АД диастолического 90 мм рт. ст. соответствует значение

35 - 40%. У больнях с более высоким уровнем АД показатель ЧПАД приближается к 100%. У лиц с высокой вариабельностью АД средние величины АД могут оставаться нормальными при несомненно повышенных значениях ЧПАД.

Нормальные показатели мониторирования АД (мм рт. ст.):

26

Значение показателя ЧПАД для дневного времени более 50%

свидетельствует о наличии АГ. Нормальные значения ЧПАД

(соответствующие средним значениям АД диастолического менее 85 мм. рт.

ст.) составляют не более 15 - 20%.

Нормальные значения коэффициентов вариации АД составляют около

10%.

Для оценки вариабельности АД существуют 2 основных подхода:

1) расчет периодов средних уровней АД (наиболее важен период «день -

ночь»); 2) вычисление коэффициента вариации (АД диастолическое разделить на

среднюю величину АД систолического [АД диастолического]).

Оценка особенностей суточного ритма АД является абсолютно необходимой для для решения вопроса о необходимости назначения и коррекции терапии. Поэтому несомненный интерес представляет оценка различий между значениями среднего дневного и ночного АД, т.е.

выраженности двухфазного ритма АД. У здорового человека должно быть снижение систолического и диастолического АД в ночные часы на 10-20%.

Наиболее простым и широко используемым в клинической практике методом оценки суточного ритма АД является расчет степени ночного снижения АД –

суточного индекса (СИ).

Суточный индекс рассчитывается по следующей формуле:

СИ=100%х (АДд-АДн)/АДд, где АДд – среднее АД в период бодрствования, АДн – среднее Ад в период сна.

В зависимости от величины СИ выделяют 4 типа суточных кривых АД

27

1.4 Фонокардиография (ФКГ)

Фонокардиографией называется инструментальный метод графической регистрации звуков, возникающих при работе сердца.

С наибольшей точностью в фонокардиографии исследуются временные характеристики звуков сердца: их последовательность, продолжительность,

конфигурация (характер изменения во времени амплитуды звукового сигнала

- время нарастания, максимума, убывания), а также наличие и длительность интервалов между ними. Основным преимуществом фонокардиографии перед аускультацией является возможность сопоставления во времени акустических проявлений сердечной деятельности (элементов ФКГ) с

другими проявлениями - элементами ЭКГ. Подобное сопоставление позволяет соотносить звуки сердца с фазами сердечного цикла. ФКГ позволяет исследовать звуки сердца в диапазонах, почти не доступных слуховому восприятию (например, III и IV тоны). Наконец, ФКГ-

исследование является документальным и позволяет осуществлять наблюдение за изменениями звуковых явлений сердца в динамике.

С физической точки зрения тоны и шумы сердца являются шумами. Тоны состоят из звуков одной или нескольких частот с кратным соотношением между собой. Шумы образованы колебаниями разной частоты без каких либо правильных соотношений.

Тоны сердца.

С позиций клинической практики следует различать 3 основные категории тонов сердца: 1) облигатные клапанные I и II тоны; 2) факультативные мышечные низкочастотные III и IV тоны; 3) патологические экстратоны,

представленные почти исключительно щелчками.

I тон сердца возникает в начале систолы желудочков. Он образуется главным образом в результате закрытия атриовентрикулярных клапанов и

28

сокращения миокарда желудочков. Амплитуда I тона имеет максимальное значение на верхушке и в точке Боткина-Эрба и минимальное - на основании сердца. У здоровых лиц амплитуда I тона на верхушке в 1,5 раза больше амплитуды II тона, на основании сердца (аорта, легочная артерия) амплитуда

II тона больше амплитуды I тона.Амплитуда I тона увеличивается при уменьшении наполнения желудочков кровью, например при экстрасистолии,

при митральном стенозе и т. д. Уменьшение амплитуды I тона наблюдается при разрушении атриовентрикулярных клапанов, например при недостаточности митрального клапана.

II тон сердца возникает в начале диастолы. Он образуется главным образом в результате закрытия створок клапанов аорты и легочной артерии.

Амплитуда II тона на основании сердца больше, чем на верхушке.

Преобладание громкости II тона на аорте или легочной артерии при сравнении во время аускультации или их амплитуды при регистрации ФКГ называется «акцентом». Акцент II тона на легочной артерии появляется при повышении давления в малом круге кровообращения, например у больных с заболеваниями легких и т. д. Акцент II тона на аорте появляется при повышении давления в большом круге кровообращения (при гипертонической болезни и т. д.). Ограничение подвижности полулунных клапанов приводит к уменьшению амплитуды II тона, например при стенозе устья аорты или легочной артерии.

III тон сердца возникает в начале диастолы. У лиц молодого возраста он считается физиологическим и не свидетельствует о патологии. Появление III

тона у лиц среднего и пожилого возраста, особенно при наличии у них эмфиземы легких или избыточной массы тела, является патологией и свидетельствует о слабости миокарда. Появляется протодиастолический ритм галопа.

IV тон сердца возникает во время систолы предсердий. Как и III тон он является физиологическим для лиц молодого возраста. Появление предсердного тона у людей среднего и пожилого возраста является

29

патологией, свидетельствующей о плохом состоянии миокарда. Появляется трехчленный ритм, который называется пресистолическим ритмом галопа.

После исчезновения причины, вызвавшей ритм галопа (например,

ликвидация перегрузки правого желудочка после операции митральной комиссуротомии), IV тон перестает регистрироваться.

Помимо указанных тонов, различные патологические состояния могут вызывать дополнительные звуки, которые регистрируются на ФКГ и называются экстратонами. В зависимости от того, в какую фазу сердечного цикла они появляются, их можно разделить на систолические и диастолические дополнительные тоны. К систолическим относятся щелчки при пролапсах митрального клапана, экстратоны при плевроперикардиальных и перикардиальных спайках. К диастолическим дополнительным тонам относится митральный щелчок - звук, возникающий при открытии митрального клапана. В нормальных условиях он не выслушивается, и появляется при митральном стенозе.

Шумы сердца.

Выслушиваемые над сердцем и регистрируемые при ФКГ шумы могут возникать внутри сердца (интракардиальные шумы) или вне сердца

(экстракардиальные). Если шум занимает систолический интервал, то он называется систолическим, если занимает диастолу - диастолическим.

Экстракардиальные шумы могут возникать при наличии плевроперикардиальных, перикардиальных спаек и т. д.

Интракардиальные шумы можно разделить на органические и функциональные.

Функциональные шумы появляются при нарушении функции миокарда

(ослабление тонуса миокарда при миокардите и т. д. ) или вообще без какой -

либо патологии сердца (при ускорении кровотока и т. д.).

Органические шумы образуются в результате изменения скорости или направления движения крови с образованием завихрений в струе крови или

30

при прохождении через суженое отверстие или при попадании в расширенную полость. Органические шумы возникают при органических поражениях клапанов сердца, при патологических сбросах крови на различных уровнях и т. д.

Анализ ФКГ.

Регистрация ФКГ производится в тех же точках грудной клетки, где осуществляется аускультация сердца. При анализе ФКГ сначала характеризуются тоны сердца, затем описываются имеющиеся шумы и делается общее заключение.

В норме на ФКГ взрослого человека регистрируются колебания,

соответствующие I и II тонам сердца, могут регистрироваться III и редко IV

тоны, функциональный систолический шум.

В настоящее время, в связи с высокими возможностями ЭХОКС в диагностике пороков сердца, ФКГ применяется редко, в основном с целью обучения правильной аускультации сердца.

II Ультразвуковая диагностика

Физические принципы ультразвукового исследования и основные

режимы работы

Режимы

А-метод (Amplitude)

Одномерная Эхография