Методы / ДЕ_42-Некоторые аспекты ультразвуковой и функциональной диагностики в практике участкового терапевта

41

результат травматического повреждения печени различного генеза:

внешняя механическая тупая травма, интраоперационная травма, результат превращения гематомы.

Билома:

по своей эхографической картине мало отличаются от простых солитарных кист печени. Содержимым белом является желчь, поступающая из травмированного протока.

Опухоли печени:

Доброкачественные:

Аденома (гепатоцеллюлярное и билиарное происхождение);

Цистаденома;

Папилломатоз;

Гемангиома (мезодермальное происхождение: капиллярные и кавернозные);

Гамартома;

Фиброма;

Липома.

Кисты печени:

разделяют на врожденные и приобретенные. К группе врожденных относят ряд заболеваний печени и желчных протоков: поликистоз печени,

врожденный фиброз печени, болезнь Кароли, кисты общего желчного протока. При поликистозе поражаются и другие паренхиматозные органы.

Приобретенные посттравматические кисты (гематома, билома, серома) или кисты, возникшие в результате воспалительного процесса, так же как и врожденные осложненные кисты, имеют ряд эхографических признаков,

выражающихся в изменении внутренней структуры образования, что является поводом тщательного обследования для исключения малигнизации данной кисты.

42

Злокачественные очаговые и диффузные поражения печени

Гепатоцеллюлярный рак печени:

(гепатокарцинома, гепатома) развивается из гепатоцитов. Эхографическая картина гепатоцеллюлярного рака печени отличается разнообразием, которое обусловлено не только видом изображения, но и стадией развития заболевания.

Узловая форма первичного рака печени:

Характерен выраженный полиморфизм. При первичном раке печени может встречаться нарушение почечной гемодинамики по типу синдрома Бадда-

Киари и опухолевый тромб в воротной вене. Расположение опухоли поблизости от ворот печени может вызвать также портальную и билиарную гипертензию из-за их сдавления.

Диффузная форма первичного гепатоцеллюлярного рака печени:

Быстрое развитие билиарной и портальной гипертензии, обусловленное выраженным и массивным нарушением архитектоники печени. При наличии гипербилирубинемии и портальной гипертензии требуется более пристальное внимание к мельчайшим эхографическим признакам. Дифференциальную диагностику первичного рака печени осложняет частое его возникновение на фоне цирроза. Окончательный диагноз возможен только при пункционной биопсии под визуальным эхографическим контролем.

Ультразвуковая диагностика вторичных злокачественных опухолей

печени

По частоте встречаемости метастатическое поражение печени стоит на первом месте. Наиболее частыми источниками метастазов в печени являются злокачественные опухоли толстой кишки, прямой кишки, поджелудочной и молочной желез.

43

При локализации метастатических узлов в области ворот печени или при массивном поражении возможно достаточно быстрое развитие портальной,

реже билиарной, гипертензии со стандартными эхографическими признаками.

В дифференциальной диагностике метастатического рака печени особое внимание уделяется выявлению признаков локального изменения структуры и эхогенности паренхимы печени, степени их выраженности. Так же получению данных в пользу того, что нарушение структуры паренхимы связано с солидным или кистозно-солидным злокачественным поражением печени, дифференциация выявленных изменений от эхографической картины при доброкачественных очаговых и диффузных поражениях печени. В

подавляющем большинстве случаев невозможно эхографически дифференцировать первичность или вторичность поражения при единичных узлах.

Портальная гипертензия

Повышение давления в воротной вене на 5-10 мм рт.ст. выше нормы (выше

10-12 мм рт.ст.).

Классификация причин портальной гипертензии

(М.Д. Пациора 1974):

1. Надпеченочная блокада портального кровообращения: цирроз Пика сердечного кровообращения, болезнь Киари (тромбоз печеночных вен),

синдром Бадда-Киари (тромбоз нижней полой вены на уровне печеночных вен, стеноз или облитерация ее выше печеночных вен, сдавление опухолью,

рубцами). Нарушается отток венозной крови по печеночным венам и нижней полой вене.

2. Внутрипеченочная блокада портального кровообращения: цирроз печени (портальный, постнекротический, билиарный, смешанный), опухоли печени, фиброз печени. Нарушение гемодинамики происходит на уровне мелких сосудов – венул и капилляров.

44

кровообращения: флебосклероз, облитерация, тромбоз воротной вены,

врожденный стеноз или атрезия воротной вены, сдавление воротной вены или ее ветвей рубцами, опухолью, инфильтратами. Нарушение проходимости ствола и долевых ветвей воротной вены.

4. Смешанная форма блокады портального кровообращения: цирроз

печени в сочетании с тромбозом воротной вены.

Ультразвуковая диагностика заболеваний поджелудочной железы

Аномалии развития

Разделенная поджелудочная железа – обусловлена сдавливанием с

последующей сегментацией железистой части железы при нетипичном

расположении верхней брыжеечной артерии.

Кольцевидная (аннулярная) поджелудочная железа. Данная

аномалия может сочетаться с врожденными пороками развития печени и

почек.

Аберрантная (добавочная) поджелудочная железа

Кистозный фиброз поджелудочной железы. Муковисцидоз

Закупорка выводных протоков густым секретом с образованием большого количества различных по размеру и локализации кист без признаков воспалительных изменений. В последующем с развитием фиброза и липодистрофических процессов, кальцификацией. При этой патологии выявляется сочетанное поражение поджелудочной железы,

печени, желудочно-кишечного тракта, бронхов и потовых желез.Важным является сопоставление эхографической картины с данными анамнеза,

клиники, лабораторными исследованиями и другими инструментальными методами исследования.

Ультразвуковая диагностика острого панкреатита

Патоморфологически различают следующие фазы развития заболевания:

45

1. в фазе отека гистологически выявляется интерстициальный отек,

захватывающий весь орган и распространяясь на забрюшинное пространство и корешки брыжейки.

2. в некротической фазе определяются множественные кровоизлияния,

могут присутствовать гематомы и кисты, часта закупорка главного панкреатического протока и его ветвей.

3.при присоединении бактериальной инфекции развиваются

нагноительные изменения - от абсцесса до гнойного расплавления части или всей железы.

4. сопутствующие изменения в других органах: локальные некрозы и жировая дистрофия печени, обострение холецистита, холангиты, тубулярный нефроз почек, полисерозиты - появление жидкости в брюшной и плевральной полостях, полости перикарда.

Динамика процесса и его корреляция с клинико-лабораторными

изменениями

С учетом распространенности процесса выделяют следующие формы острого панкреатита.

Диффузная - изменения распространяются на весь объем паренхимы органа.

Сегментарная - захватывает головку, тело, хвост или их комбинацию.

Очаговая форма - соответствующие изменения в пределах одного участка железы и часто называется псевдотуморозным панкреатитом.

При тяжелом варианте течения отечная фаза переходит в некротическую.

Дифференциальный диагноз проводится с очаговыми и диффузными поражениями железы, вторичными изменениями при заболевании других органов, доброкачественными и злокачественными опухолевыми поражениями. Главным принципом является сопоставление с клинико-

лабораторными показателями и динамическое наблюдение в адекватные клинической ситуации сроки.

47

структурой, с тонкой гиперэхогенной капсулой и эффектом дистального

псевдоусиления эха;

-псевдокисты поджелудочной железы, выявляемые при хроническом панкреатите, являются следствием перенесенных обострений и острого панкреатита с деструктивными явлениями.

-динамика процесса и его корреляция с клинико-лабораторными изменениями;

-сопоставление выявленных при эхографии изменений поджелудочной железы с данными анамнеза, клинической картины и лабораторными показателями. Иногда единственным решающим доводом в пользу того или иного варианта поражения может служить лишь динамическое наблюдение.

Осложнения хронического панкреатита

-формирование кист;

-кальцификация железы;

-тромбозы селезеночной, верхнебрыжеечной, воротной и нижней полой

вен;

-стеноз панкреатического и общего желчного протока.

Рекомендации по оценке эхографической картины при обострении

хронического панкреатита и острого панкреатита на фоне хронического

панкреатита

-учет фактора одновременного присутствия в эхографической картине признаков хронического и острого воспалительного процесса, а также их осложнений;

-оценка степени выраженности и распространенности острого воспалительного процесса, протекающего на фоне хронического панкреатита;

-оценка динамики эхографической картины;

48

-использование всех доступных в каждом конкретном случае методик ультразвукового исследования;

-оценка корреляции эхографической картины с клинико-лабораторными показателями и данными других методов визуализации в условиях обострения хронического панкреатита.

Дифференциально-диагностический ряд включает в себя различные очаговые и диффузные поражения железы: острый панкреатит, вторичные изменения железы при ряде заболеваний пищеварительной системы,

доброкачественные и злокачественные опухолевые поражения.

Особенности эхографической картины поджелудочной железы при

некоторых неопухолевых поражениях

Состояние других органов систем, приводящих к поражению поджелудочной железы: заболевания желудка и кишечника, печени и желчевыводящей системы, токсические состояния при отравлениях промышленными, бытовыми и сельскохозяйственными веществами,

медикаментами, наследственные, приобретенные нарушения метаболизма,

инфекционные заболевания. Сложность диагностики заключается в отсутствии специфических признаков, поскольку патогенетически такой вариант реализуется через развитие острого или хронического панкреатита с типичными эхографическими признаками, развитие липодистрофических и склеротических процессов.

Липоматоз

Нарушение жирового обмена при различных заболеваниях.

Эхографические признаки кисты поджелудочной железы

Различают истинные кистозные образования и приобретенные ложные кисты (псевдокисты). По механизму возникновения кисты подразделяются:

49

-врожденные дизонтогенетические (сочетающиеся с поликистозом печени, почек);

-врожденные и приобретенные ретенционные (образующиеся при закупорке протоков, при муковисцидозе, остром и хроническом панкреатитах, опухолях);

-приобретенные травматические;

-приобретенные воспалительные.

Эхографические признаки травмы поджелудочной железы

По типу контузии органа (без нарушения его целостности или структуры) -

соответствуют варианту острого локального или диффузного панкреатита с характерными ультразвуковыми признаками.

При частичном или полном разрыве железы:

-частичное или полное нарушение контура;

-нарушение формы;

-формирование посттравматической псевдокисты с неоднородным содержимым;

-признаки внутреннего кровотечения;

-динамические изменения эхокартины.

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы

Классификация:

1.Апудомы - инсуломы, гастриномы;

2.Гемангиомы;

3.Невриномы;

4.Фибромы и нейрофибромы;

5.Липомы;

6.Аденомы.

Ззлокачественные опухоли поджелудочной железы

Классификация по локализации: