Методы / ДЕ_42-Некоторые аспекты ультразвуковой и функциональной диагностики в практике участкового терапевта

11

достоверность.

При проведении теста на обратимость бронхообструкции применяют:

• β2-агонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: сальбутамол – 200-400 мкг, фенотерол – 100-800

мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 10-15 мин;

• холинолитик ипратропия бромид (начиная с минимальных доз – 40 мкг, до максимально возможных – 160 мкг) с измерением бронходилатационного

ответа через 30 мин;

• возможно проведение бронходилатационных тестов с назначением более высоких доз препаратов, которые ингалируют через небулайзеры.

Повторные исследования ОФВ1 в этом случае следует проводить после ингаляции максимально допустимых доз: через 15 мин после ингаляции 2,5-5

мг сальбутамола или 0,5-1,5 мг фенотерола, или через 30 мин после

Обычно применяется первая формула, но при низких показателях ОФВ1

(<50% от должного) лучше использовать вторую, поскольку при использовании в таких случаях первой формулы в процентном соотношении прирост ОФВ1 будет высоким – более 12-15%, в то время как в абсолютных цифрах составит менее 200 мл.

12

Электрокардиография(ЭКГ) это метод регистрации суммарного электрического потенциала, возникающего при возбуждении множества миокардиальных клеток. Этот метод исследования биоэлектрической активности является сегодня незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, гипертрофий желудочков и предсердий, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и других заболеваний сердца.

ЭКГ записывают с помощью электрокардиографа, используя различные системы электрокардиографических отведений. В клинической практике наиболее широко распостранены 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3 стандартных отведения (I, II, III), 3 усиленных однополюсных отведения (aVR, aVL, aVF) и 6 грудных отведений (V1 - V6).

Диагностические возможности электрокардиографического исследования могут быть расширены при применении некоторых дополнительных отведений: крайние грудные отведения (V7 - V9), ―высокие‖ грудные отведения, в некоторых случаях используют правые грудные отведения.

Двухполюсные грудные отведения по Небу находят применение для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (отведение D),

переднебоковой стенки (отведение А) и верхних отделов передней стенки

(отведение I). Указанные отведения несколько более чувствительны по сравнению с отведениями от конечностей. Их часто используют при проведении проб с физической нагрузкой.

Для выявления очаговых изменений в заднебазальной области левого желудочка рекомендуется применять двухполюсные грудные отведения по Слопаку - Партилла (4 отведения, обозначаемые соответственно S1 - S4). Для распознавания очаговых изменений в задне-диафрагмальной области предложено использовать отведение по Клетену, которое, по данным некоторых авторов, позволяет контролировать отведения III и aVF.

13

Дистанционная электрокардиография. Регистрация ЭКГ по телефону получила в последние годы широкое распространение в связи с созданием сети дистанционных кардиологических консультативно-диагностических центров. Она позволяет при сравнительно небольших затратах времени и средств произвести электрокардиографическое исследование и получить консультацию квалифицированного специалиста, что очень важно в работе бригад скорой помощи и участковых врачей..

Картирование потенциалов с поверхности тела системами множественных отведений.

Посредством данного метода определяются дополнительные пути проведения при синдроме WPW, диагностика инфаркта миокарда и его аритмических осложнений, уточнение топики желудочковых тахикардий при субэндокардиальной стимуляции. Картирование при синдроме WPW

используется хирургами, точность определения дополнительных путей этим методом достигаем 5 мм. Исследования в этой области в нашей стране проводятся в институте им. Бакулева.

Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)

ЭФИ заключается в проведении программированной электрокардиостимуляции в сочетании с одновременной регистрацией электрограмм из полости сердца и нескольких отведений ЭКГ, что позволяет измерить интервалы, отражающие проведение синусового импульса по проводящей системе сердца. В основные задачи ЭФИ входят: 1) оценка функции синусового узла, 2) оценка АВ - проведения, 3) индукция, изучение механизма и купирование тахиаритмий, 4) подбор антиаритмической терапии и оценка возможностей использования немедикаментозных способов лечения.

Многие практические вопросы, связанные с нарушением функции синусового узла и подбором терапии, при пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях, можно решить с помощью чреспищеводной

14

электростимуляции сердца - неинвазивного варианта ЭФИ. При проведении этого метода зондэлектрод вводится в пищевод для электростимуляции левого предсердия и регистрации пищеводной электрограммы.

Суточное мониторирование ЭКГ

При обследовании человека в условиях обычной жизнедеятельности можно учитывать воздействие социологических факторов внешней среды,

которые могут влиять на его состояние. Многие нарушения деятельности сердца являются по своей природе преходящими и без возможности длительной записи могут легко ускользать от наблюдения.

В начале 60-х годов Н. Холтер предложил метод длительной регистрации ЭКГ на магнитную ленту, получивший название Холтер-мониторирования.

Затем появились синонимы - амбулаторное мониторирование ЭКГ,

динамическая ЭКГ.

Холтер-мониторирование целесообразно использовать в следующих ситуациях:

1)при жалобах, позволяющих предположить наличие стенокардии или ее эквивалентов, для подтверждения ишемической природы возникающих ощущений;

2)при жалобах на «перебои», частое сердцебиение - для установления диагноза и определения характера аритмии;

3)у больных со стенокардией - для оценки состояния, особенностей течения заболевания и контроля терапии;

4)для дифференциальной диагностики у больных с приступами резкой слабости, обморочными состояниями, головокружениями неясного генеза;

5)для выявления бессимптомно протекающих нарушений ритма и проводимости сердца;

6)у больных с нарушениями ритма, особенно такими, как экстрасистолия, дисфункция синусового узла - для уточнения характера

16

Велоэргометрия (ВЭМ) – общепринятый (по рекомендации ВОЗ) метод беспрерывной, ступенеобразно возрастающей физической нагрузки (каждые

3-6 минут нагрузка увеличивается на 100% от исходного уровня).

Показания:

А. С диагностической целью.

1.Выявление скрытых форм ИБС и нарушений ритма или уточнение диагноза в сомнительных случаях.

2.Определение толерантности к физической нагрузке у лиц с ИБС.

3.Оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.

4.Выявление и идентификация нарушений сердечного ритма, оценка эффективности антиаритмической терапии.

5.Выявление лиц с гипертензивной реакцией на нагрузку и оценка эффективности антигипертензивной терапии.

6.Экспертиза трудоспособности.

7.Проф. отбор (военные, летчики).

В.С лечебной целью.

Для систематических тренировок с лечебной целью, например, у

постинфарктных больных, для оценки расширения двигательного режима и т.п.

Наиболее часто ВЭМ – проба применяется с диагностической целью (пункт

1 и 2 ).

Условия проведения ВЭМ:

-Лучше утром.

-Не ранее чем через 2 часа после приема пищи, перед исследованием

нельзя курить, пить кофе, чай, употреблять алкоголь.

-За 24 часа перед пробой не должно быть тяжелой физической нагрузки.

-Перед пробой отменяют все лекарственные средства:

за 7 дней – сердечные гликозиды, кордарон, диуретики, резерпин;

за 2-3 дня – β-блокаторы, антогонисты Са;

17

за 1 день – пролонгированные нитраты;

за 40 минут – нитроглицерин.

Нельзя прерывать лечение антикоагулянтами, антидиабетическими препаратами. При длительном приеме клофелина пробу проводят на его фоне.

Перед пробой записывают ЭКГ и измеряют АД лежа и сидя. ЭКГ фиксируют в конце каждой минуты нагрузки и 5 минут восстановительного периода. АД измеряют в конце каждой ступени нагрузки.

Причины для отмены ВЭМ.

Абсолютные противопоказания.

1.Инфаркт миокарда (менее 3 недель).

2.Нестабильная стенокардия.

3.ОНМК или прединсультные состояния.

4.Острый тромбофлебит.

5.НК IIб и III стадии.

6.Выраженная дыхательная недостаточность.

7.Лихорадка.

8.Психические заболевания.

9.Дефекты опорно-двигательного аппарата.

10.Врожденные пороки сердца.

11.Выраженный аортальный стеноз.

12.Патологическое АД (систолическое <90 и >200 мм. рт. ст.;

диастолическое > 120 мм. рт. ст. ). 13.Мерцательная аритмия.

14. АВ-блокада II и III степени.

Относительные противопоказания.

1.Аневризма сердца и сосудов.

2.Тахикардия (ЧСС > 100 ударов в минуту).

18

3.Блокада ножек п. Гиса (из-за невозможности оценить изменения конечной части желудочкового комплекса).

4.Высокая близорукость, глаукома.

5.Обмороки в анамнезе.

6.Синдром WPW.

Критерии прекращения пробы.

Критерии прекращения различны при различных целях. С

диагностической целью – четкие и недвусмысленные критерии (приступ стенокардии, ишемические изменения на ЭКГ). При определении толерантности - необходимо выявить начальные признаки ухудшения состояния ССС при физическом напряжении (критерии при этом значительно шире).

Клинические критерии прекращения пробы.

1. Достижение субмаксимальной возрастной ЧСС.

2.Приступ стенокардии.

3.Снижение систолического АД на 20–30 % от исходного уровня.

4.Значительное повышение АД (более 230\130 мм. рт. ст.).

5.Приступ удушья, выраженной одышки.

6.Выраженная слабость, изнеможение.

7.Головокружение, тошнота, сильная головная боль - мозговые симптомы.

8.Отказ больного от дальнейшего проведения пробы.

9.Ортопедические препятствия, выявленные в ходе пробы; боли в мышцах ног.

ЭКГ критерии прекращения пробы.

1.Ишемические изменения сегмента ST.

2.Частые экстрасистолы (1:10).

3.Пароксизмальная тахикардия.

19

4.Мерцательная аритмия.

5.Нарушение АВ- и внутрижелудочковой проводимости.

6.Изменения комплекса QRS (резкое падение вольтажа зубца R,

углубление и уширение имевшихся ранее зубцов Q, и QS, переход зубца Q в QS).

Изменения зубца Т (инверсия и реверсия) не признаются критерием прекращения пробы, однако часто предшествуют выраженным ишемическим изменениям.

Пробу прекращают при появлении хотя бы одного из перечисленных выше признаков.

Интерпретация ВЭМ-пробы

(с целью верификации диагноза ИБС).

I Отрицательная проба.

Достижение субмаксимальной ЧСС (85% от максимальной ЧСС) без типичного приступа стенокардии и без ишемических изменений на ЭКГ.

IIПоложительная проба.

1.Появление типичного приступа стенокардии, даже при неизмененной ЭКГ (клинические критерии прекращения пробы).

2.Появление ишемических изменений сегмента ST (ЭКГ критерии прекращения пробы):

А) горизонтальная, корытообразная, косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более;

Б) подъем сегмента ST на 1 мм и более. III Сомнительная проба.

Боли при проведении теста носили атипичный характер, на ЭКГ не было типичных ишемических изменений.

IV Неинформативная проба.

Субмаксимальная ЧСС не достигнута и нет клинических и ЭКГ-

изменений.

20

При оценке прогноза у пациентов с положительной пробой применяется

индекс Дьюка,

который рассчитывается по следующей формуле Индекс Дьюка = А - (5 х В) - (4 х С), где А - время нагрузки в минутах;

В - отклонение сегмента ST в мм;

С - индекс стенокардии: 0 - стенокардии нет 1 - стенокардия есть 2 -

стенокардия приводит к остановке исследования.

Индекс Дьюка, равный -11 и ниже, указывает на высокий риск осложнений, индекс от -10 до 4 — на умеренный риск, 5 и выше – на низкий риск.

Определение толерантности к физической нагрузке.

Толерантность к физической нагрузке отражает степень физической тренированности пациента и его способность переносить навязанную нагрузку. Толерантность оценивается в ваттах (Вт) при велоэргометрии или в метаболических эквивалентах (единицах, МЕ или Mets) при тредмил-

тесте. Существует прямая связь между степенью выраженности коронарной недостаточности и толерантностью к физической нагрузке (она тем ниже,

чем более выражена коронарная недостаточность).

Метаболический эквивалент (МЕ, МЕТs) - это показатель, косвенно отражающий активность метаболических процессов в организме путем расчета уровня метаболизма (потребления О2) при заданной нагрузке, при этом за исходную величину (1 ME) принят уровень метаболизма в покое.

При наращивании нагрузки метаболизм возрастает, следовательно,

количество Mets также возрастает. С учетом веса пациента все современные системы производят автоматический расчет выполненной работы по формуле

1 МЕ = 3.5 мл O2/мин/кг веса тела.

Для оценки степени толерантности при проведении тредмил-теста используются следующие пороговые значения.