Клиническое исследование Материалы и методы

Обнаруженное явление регенерации хряща межпозвонкового диска после лазерного облучения умеренной интенсивности легло в основу нового метода восстановительной хирургии и получило название лазерной реконструкции дисков (ЛРД). Для клинического применения был выбран эрбиевый волоконный лазер, поскольку его излучение с длиной волны – 1,56 мкм, в эксперименте вызывало меньше деструктивных изменений в ткани межпозвонкового диска, а проникновение вызывало больший регенераторный ответ на облучение. Параметры лазерного излучения были подобраны на основании экспериментов in vivo на кроликах и ex vivo на человеческом материале. В результате экспериментальных измерений температуры диска и структур позвоночника, а также гистологических исследований были выбраны режимы облучения, вызывающие наибольшую регенерацию хряща, при которой отсутствует термическое повреждение самого диска и проходящих в позвоночном канале нервных структур.

Хотя лазерная реконструкция дисков имеет очень широкий круг применения, задачей данной работы была разработка и определения эффективности методики пункционной ЛРД, т.е. лазерное облучение межпозвонкового диска через прокол иглой.

Показаниями для пункционной лазерной реконструкции дисков являются:

1. Хронический дискогенный болевой синдром, не купирующийся консервативной терапией;

2. Вертеброгенный болевой синдром при наличии признаков нестабильности шейного или поясничного отделов позвоночника.

При этом диагностический алгоритм включает:

• МРТ исследование: Наличие четких признаков дегенерации межпозвонкового диска (темный диск), в том числе с признаками гиперинтенсивной зоны (HIZ).

• Дискография: Высокая или средняя степень конкордантного болевого синдрома и наличие трещин фиброзного кольца.

• Спондилография с функциональными пробами: наличие признаков нестабильности в разрушенном сегменте позвоночника.

Сочетание дискогенного болевого синдрома с признаками дегенерации диска по данным МРТ позволяет предположить именно дискогенное происхождение болей. Однако, как уже указывалось выше, МРТ не дает возможности точно связать определенные боли с конкретным диском. Поэтому обязательной диагностической процедурой является провокационная дискография или ее вариант КТ-дискография. Таким образом, выявление с помощью дискографии конкордантного болевого синдрома в сочетании с дегенеративными изменениями дисков по данным МРТ является показанием к ЛРД конкретного межпозвонкового диска.

Противопоказаниями для проведения пункционной ЛРД являются:

1. Компрессия нервных структур с корешковым болевым синдромом или спондилогенной миелопатией.

2. Значительное снижение высоты межпозвонкового диска (фиброз межпозвонкового диска).

3. Отсутствие признаков дегенерации межпозвонкового диска при МРТ и дискографии.

4. Местный или генерализованный воспалительный процесс.

5. Нарушения свертывающей системы крови и нелеченные коагулопатии.

6. Значительный психоэмоциональный компонент в болевом синдроме, включая непереносимость дискографии.

Как уже было указано, методом стимуляции регенерации хряща межпозвонкового диска явилась лазерная реконструкция, основанная на неразрушающем воздействии лазерного излучения на хрящ. Метод лазерной реконструкции межпозвонковых дисков получил одобрение МЗ РФ и с 2004 года применяется в России. Источником лазерного излучения является эрбиево- волоконный лазер с длинной волны 1,56 мкм производства компании Аркюо-Медикал ИНК. Режим облучения импульсный (1000/2000 мс – облучение/пауза).

С 2006 по 2009 г.г. в НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» было прооперировано методом пункционной лазерной реконструкции дисков 155 пациентов. Все пациенты давали свое информированное согласие на лечение и проходили полное пред- и послеоперационное обследование. Наблюдение за пациентами осуществлялось не менее 1 года. Средний срок наблюдения составил 19,4 месяца (1-3 года). Проводилось полное регулярное обследование по вышеприведеному протоколу. Из наблюдаемых пациентов 97 человек (51 женщина и 46 мужчин) было доступно контакту и полному обследованию по протоколу на протяжении всего срока наблюдения (не менее 1 года).

Возраст пациентов в момент лечения составлял 14-69 лет (средний возраст 41,2). 24 пациента было оперировано на шейном уровне, 75- на поясничном. На шейном уровне максимальное число облученных дисков составило 4, на поясничном уровне – 5. Наиболее частыми уровнями вмешательства были сегменты С4-С6, L4-L5 позвонков.

Для оценки результатов использовалась шкала качества жизни SF36 (общий счет баллов, показатель физического здоровья, уровень телесной боли) и десятибалльная визуально-аналоговая шакала боли (ВАШ). Данные методы представляют собой надежные, удобные и достаточные инструменты оценки состояния пациентов и результатов лечения в клинической практике. Статистический анализ данных был выполнен при помощи стандартного пакета статистических программ SPSS 12.0 for Windows и стандартной программы Microsoft Excel 2007.

Пункция межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника осуществляется по методике R. Cloward. Пациент располагается в положении на спине с валиком под плечами и запрокинутой назад головой. С помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОПа) определяется уровень вмешательства и осуществляется разметка интересующих межпозвонковых дисков. Два пальца прижимаются к передней поверхности тел шейных позвонков, при этом пищевод и трахея оттесняются медиально, а сосудисто-нервный пучок – латерально. Осуществляется контроль уровня с помощью ЭОПа. Пункция межпозвонковых дисков на шейном уровне осуществляется иглой размером 18 G и длиной 10 см. Игла вводится между пальцами до фиброзного кольца по биссектрисе угла между средней линией шеи и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей. После прокалывания фиброзного кольца игла вводится еще на 1 см и устанавливается в центре диска.

Особенности пункционного доступа на поясничном отделе позвоночника обусловлены не только наличием нейро-сосудистых образований по передне-боковой поверхности позвоночника, близостью расположения жизненноважных органов, магистральных кровеносных сосудов, но топографо-анатомическими взаимоотношениями в задне-боковых отделах пояснично-крестцового отдела позвоночника. Кроме того, имеется вариабельность величины поясничного лордоза и пояснично-крестцового угла, который у взрослых составляет в среднем 143 градуса. Пункция L5-S1 межпозвонкового диска из задне-бокового доступа имеет свои особенности вследствие топографо-анатомических взаимоотношений пояснично-крестцового отдела позвоночника и подвздошных костей.

Пункцию поясничных межпозвонковых дисков осуществляют в положении пациента лежа на животе. Введение иглы в поясничные диски осуществляется из задне-бокового доступа.

Для определения точки пункции кожи и фиброзного кольца диска по контролем ЭОПа производится разметка операционного поля. Срединная линия проводится по остистым отросткам позвонков, выделяя ось позвоночного столба. Место введения иглы на коже располагается на расстоянии 9 - 13 см латерально от срединной линии в зависимости от комплекции пациента.

Из этой точки под углом 35- 45° к сагиттальной плоскости, проходящей через остистые отростки позвонков, под контролем ЭОПа, осуществляется установка длинной иглы размером 18 G с остроконечным мандреном длиной 15-20 см по направлению к диску. Введение иглы в диск производится в зоне, ограниченной поперечным отростком, межпозвонковым суставом, проходящим корешком и выходящим корешком, в пределах которого отсутствуют нервные и сосудистые структуры.

Процедура пункционной лазерной реконструкции дисков проводится под местной анестезией с использованием постоянного рентгеновского контроля при полном контакте с пациентом. Это позволяет полностью избежать случаев травмы нервных структур и оценить эффект воздействия на диск во время самого облучения.

Перед проведением вмешательства выполняется провокационная дискография для выявления степени конкордантности болей, а также выраженности дегенеративного поражения межпозвонкового диска. Используется водорастворимый контраст Омнипак-300, который обеспечивает хорошую визуализацию межпозвонкового диска во время дискографии.

Обязательным являляется применение интраоперационного флюроскопа, антибиотикопрофилактика (2 г. Медаксона за 30 минут до операции).

Сама процедура дискографии или пункционной ЛРД не требует специальной подготовки пациента, поэтому может проводиться на амбулаторной основе. Пункция дисков грудного отдела позвоночника выполняется крайне редко, что связано с опасностью прокола плевральной полости и ранения легкого. Кроме того, дискогенные болевые синдромы на грудном отделе позвоночника встречаются гораздо реже, чем на шейном и поясничном отделах.

Описанные доступы позволили облучать 3-4 зоны пульпозного ядра по ходу иглы. В шейном отделе: одна центральная зона диска, и две в местах перехода пульпозного ядра в фиброзное кольцо. В поясничном отделе: две центральных зоны диска и две краевых зоны в местах перехода пульпозного ядра в фиброзное кольцо.