I группа II группа III группа

Рис.5. Группирование кариозных полостей

по локализации А.И. Бетельману и Б.Н. Бынину

Они предлагают делить также на 3 группы:

I группа - кариозные полости, расположенные на окклюзионных поверхностях;

II группа - полости, расположенные на апроксимальных поверхностях;

III группа - полости расположенные на окклюзионных и апроксимальных поверхностях.

Д.Н. Цитрин (1950) предложил классификацию полостей в зубе для изготовления вкладок (Рис.6):

1 группа – фиссурные на жевательной поверхности и режущих краях зубов;

2 группа – полости на всех вертикальных стенках зубов;

3 группа – комплексные полости, образующиеся от смыкания первых двух групп полостей.

1 Группа 2 группа 3 группа

Рис. 6. Классификация полостей в зубе для изготовления вкладок

по Д.Н. Цитрину

В.С. Куриленко (1954) предложила делить все полости в зависимости от состояния пульпы. Исходя из этой позиции, классификация дефектов твердых тканей зуба состоит из двух классов (Рис.7).

К первому классу относятся дефекты в депульпированных зубах.

Ко второму классу относятся дефекты в зубах с интактной пульпой. Причем второй класс имеет четыре подкласса.

К первому подклассу относятся дефекты боковых зубов, захватывающие апроксимальную поверхность.

Ко второму подклассу относятся дефекты передних зубов, характеризующиеся отсутствием угла режущего края.

К третьему подклассу относятся дефекты, расположенные на какой-либо одной поверхности зуба, кроме апроксимальной.

В четвертый подкласс включают атипичные дефекты, т.е. дефекты, которые не могут быть отнесены к трем вышеописанным классам (отсутствие значительной части коронки переднего зуба и всего режущего края, дефекты вследствие патологической стираемости и др.).

I класс II класс, I подкласс II класс, II подкласс II класс, III подкласс II класс, IV подкласс

Рис. 7. Деление полостей, в зависимости от состояния пульпы

по В.С. Куриленко

Такой принцип деления полостей имеет существенное значение для выбора способа фиксации вкладки с использованием внутризубной полости или парапульпарных штифтов. Эта классификация предназначается только в случае планирования протезирования вкладками. При этом классификация не определяет принципы формирования будущих полостей, а необходимость выделения четвертого подкласса говорит о том, что в ней не охватываются все встречающееся в практике случаи.

Исходя из требований к полости под вкладку, Б.Р. Вайнштейн и Ш.И.Городецкий (1961) все сформированные полости под литые вкладки объединили по функционально – топографическому признаку в два класса (Рис.8):

I класс II класс

Рис.8. Классы полостей, сформированные под литые вкладки по Б.Р. Вайнштейну и Ш.И. Городецкому

К первому классу отнесены все полости, расположенные на какой либо поверхности зуба.

Ко второму – полости, имеющие сложную форму и распространяющиеся на две или более поверхности зуба.

В.Ю. Курляндский (1977) различает 3 типа полостей по сложности подготовки зуба к протезированию, исходя из топографического признака (Рис.9).

Первый тип – полости, расположенные на одной поверхности ( на поверхности смыкания, режущей, вестибулярной или губной, язычной или небной, контактной).

Второй тип - полости, расположенные на двух поверхностях ( на поверхности смыкания и одной из контактных).

Третий тип – полости, расположенные на трех поверхностях зуба ( на поверхности смыкания и двух контактных, поверхности смыкания, вестибулярной и одной из контактных). При поражении более трех поверхностей коронки зуба восстановление ее вкладкой нецелесообразно – в этих случаях применяются искусственные коронки.

Рис. 9. Типы полостей по сложности подготовки зуба к протезированию, исходя из топографического признака (В. Ю. Курляндский)

I тип

II тип

III тип

Глубина поражения зуба патологическим процессом при кариесе, патологической стираемости, клиновидном дефекте и ряде других заболеваний, в основном, описывается в зависимости от вовлечения вида твердых тканей зуба.

Так, для кариозного поражения различают кариес в стадии пятна, поверхностный (в пределах эмали), средний (на уровне эмалево-дентинной границы) и глубокий (в процесс вовлечен дентин). Все эти виды принято объединять в группу простого (неосложненного) кариеса. При вовлечении в процесс пульпы применяется термин «осложненный кариес». Неосложненный кариес почему-то характеризуют отсутствием клинических определяемых изменений в пульпе. Следует, однако, иметь в виду, что деление на неосложненный и осложненный кариес условно, так как уже при поверхностном и даже начальном поражении могут наблюдаться реактивные изменения в пульпе.

Для характеристики патологической подвижности интактных зубов и зубов с дефектами используются классификации, основывающиеся на визуальном выявлении возможных направлений таких смещений.

Так, Д.А. Энтин различал три степени патологической подвижности зуба:

1 ст.– подвижность в вестибуло-оральном направлении;

2 ст.– дополняется подвижность в мезиально-дистальном направлении;

3 ст.– к вышеуказанным направлениям добавляется вертикальное смещение.

Подвижность зубов, в зависимости от ее амплитуды в миллиметрах, определяется по методике Д. Свракова и Е. Атанасовой (1962г.). При первой степени отклонение состовляло до 1 мм, при второй – до 2 мм, при третьей – до 3 мм и больше.

Клиницисты знают, что дефекты твердых тканей при одинаковой локализации и поражении зуба, одинаковой глубине разрушения тканей имеют много клинических различий, а главное, требуют разной лечебной тактики в отношении больных в случае с различной степенью активности патологического процесса.

Вот почему в последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились работы, в которых предлагаются различные методы оценки общего характера развития патологического процесса зубов у различных людей, в зависимости от активности процесса или резистентности организма к стоматологическим заболеваниям, в основном, к кариесу зубов.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ течение патологического процесса твердых тканей зубов может быть квалифицировано как компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная форма.

Учитывая вышеизложенное и то, что отсутствие универсальной классификации дефектов твердых тканей зубов создает значительные трудности в научно-исследовательской работе, самое главное, и практике стоматологии, нами предложена комплексная морфофункциональная и клиническая оценка состояния зубов с дефектами твердых тканей (1989г.).

Эта классификация учитывает локализацию дефекта, степень разрушения твердых тканей зуба, глубину поражения, степень патологической подвижности и смещение зуба, а также структурно-функциональную резистентность эмали, этиологические факторы, нумерацию зуба, которые определяют план и эффективность проведенных восстановительных мероприятий.

На основании этого предлагаем комплексную морфофункциональную и клиническую оценку состояния зубов с дефектами твердых тканей. В ней используются буквенные обозначения в латинской транскрипции.

Для характеристики зуба с дефектом твердых тканей использована система, где:

L – локализация дефекта (лат. localisatio – локализация).

D – степень разрушения коронки (лат. destructio -разрушение).

Р – глубина поражения (лат. profundum – глубина).

М – степень патологической подвижности (лат. mobilitas -подвижность).

S – расположение зуба в зубной дуге (лат. situs – расположение).

R – структурно-функциональная резистентность эмали (лат. resistere – сопротивляться).

При добавлении к указанным символам цифр образуются сочетания, характеризующие степень патологического состояния.

Этиологический фактор и обозначения зубов даются в описательной части диагноза. При этом целесообразно, с нашей точки зрения, использовать нумерацию зуба, предложенную ВОЗ, принятую международной стоматологической федерацией (МСФ).

Однако, врачу необходимо знать и уметь пользоваться и другими системами обозначения зубов, представленными на Рис.10.

Локализация дефекта определяется по месту расположения патологического процесса на клинической коронке зуба: 1 – жевательная (окклюзионная) поверхность или режущий край; 2 – мезиально-апроксимальная поверхность; 3 – дистально-апроксимальная; 4 – вестибулярная; 5 – оральная.

При поражении двух и более поверхностей зуба указываются все поверхности, при этом вначале указывается место первичной локализации процесса.

Степень разрушения коронки производится по отношению убыли твердых тканей клинической коронки под действием патологического процесса к целой коронке зуба: 1 – убыли нет; 2 – разрушение до 1/4; 3 – разрушение до 1/2; 4 – разрушение до 3/4; 5 -разрушение более 3/4.

Глубина поражения тканей зуба определяется по степени вовлечения тканей зуба (эмаль, дентиноэмалевое соединение, дентин, заместительный дентин, пульпарная полость) в патологический процесс: 1 – повреждение твердых тканей зуба в пределах эмали; 2 – в процесс вовлечен дентин; 3 – процесс дошел до заместительного дентина; 4 – вскрыта пульповая камера; 5 – зуб депульпирован.

Для характеристики дефекта твердых тканей зуба в диагнозе обязательно обозначаются показатели, фиксированные буквенными обозначениями (локализация, убыль твердых тканей зуба и глубина поражения). Степень патологической подвижности, расположение зуба по отношению к зубной дуге фиксируется только при наличии данных изменений. При их отсутствии они не отображаются в диагнозе.

Патологическая подвижность зуба с дефектом твердых тканей определяется по следующей схеме: 1 – имеется видимая подвижность в вестибуло-оральном направлении; 2 – дополнительно в дистально-мезиальном направлении; 3 – дополнительно в вертикальном.

Расположение зуба по отношению к зубной дуге фиксируется, если есть врожденное или возникающее в результате вторичного перемещения смещение зуба по основным направлениям – анатомическим и плоскостным: 1 – смещение мезио-дистальное; 2 – смещение орально-вестибулярное; 3 – смещение вертикальное.

Рис.10.1 Система обозначения зубов по Zidmondy (1861)

Рис.10.2. Система обозначения зубов по Haderup (1887)

Рис.10.3 Система обозначения зубов международной организации стоматологов FDI – ISO (1970)

Рис.10.4. Система обозначения зубов Американской дентальной ассоциации (ADA)

Рис.10.5. Система обозначения зубов, использующаяся в медицинской литературе.

Рис.10. Системы обозначения зубов

При смещении в нескольких направлениях указываются все цифровые индексы в указанной последовательности.

Структурно-функциональную или структурную, при наличии депульпированного зуба, резистентность эмали определяют, например, при помощи ТЭР: 1 – высокая и средняя устойчивость зубов к кариесу; 2 – низкая и крайне низкая устойчивость зубов к кариесу. Показатель отображается в классификации по необходимости и возможности определения.

Данная классификация оценки зубов с дефектами твердых тканей многофакторно отражает степень патологического процесса и этим определяет объективные показания к дифференцированному применению различных методов и средств лечения дефектов твердых тканей зуба.

Индексной диагностики для оценки стоматологического статуса при дефекте твердых тканей зуба в аспекте международной классификации нет.

Следует отметить, что для этих целей рассматриваются плоскостные (горизонтальный и вертикальный) и объемные показатели.

Плоскостной по горизонтали используется для оценки фронтальных зубов, а по вертикали – для боковых.

Объемные индексные показатели можно использовать для исследования любого зуба.

Учитывая распространенность и полиэтиологичность данной патологии, использование МКБ-С позволит рационально детализировать статус в диагностике и, как следствие, повысить качество оказания стоматологической помощи.

Литература:

1. Руководство по ортопедической стоматологии / Ред. Л.В. Ильина-Маркосян. - М.;Медицина.-1974.-650с.

2. Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology (Third edition).–Geneva, World Health Organization.–1995.–250p.