Искусственная вентиляция легких
Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) начинают сразу же после восстановления проходимости верхних дыхательных путей, если оно не привело к появлению самостоятельного дыхания. Врач, оказывающий помощь, становится на колени у изголовья больного, подкладывает одну руку под его шею, а другую на лоб и максимально запрокидывает голову назад, одновременно зажимая пальцами нос. При запрокидывании головы назад рот больного самопроизвольно открывается. Оказывающий помощь делает вдох, плотно прикладывает свои губы к губам больного (обычно через чистый носовой платок или марлевую салфетку) и выдыхает воздух в его рот. Если грудная клетка расширяется, значит, вдох осуществлен правильно. Затем происходит самопроизвольный выдох и повторное вдувание воздуха в рот больного. Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 с (12 циклов /минуту). Объем искусственного вдоха должен быть 0,7 – 1,0 л.
Главный критерий эффективности ИВЛ – расширение грудной клетки при вдувании воздуха и спадение ее при пассивном выдохе. Вздутие надчревной области, возникающее при ИВЛ, свидетельствует о попадании воздуха в желудок, что чревато возможностью регургитации желудочного содержимого.
Ребенку ИВЛ производят, охватывая своими губами его рот и нос одновременно, так как они находятся на близком расстоянии друг от друга. Частота вдуваний воздуха – до 18 раз в минуту.
Рис. 2. Искусственное дыхание:
а- с помощью S-образной трубки;
б- с помощью маски;
в- с помощью мешка типа Амбу
Более целесообразно использовать для ИВЛ различные инструменты и приспособления. При наличии реанимационного дыхательного набора можно проводить вентиляцию легких с помощью ротоносовой маски и саморасправляющегося мешка «Амбу». При использовании маски важно следить за тем, чтобы она плотно прилегала к лицу пострадавшего. Носовую часть маски придерживают большим пальцем левой руки, а подбородочную часть – указательным, остальными пальцами подтягивают подбородок больного кверху и кзади (рис. 2 б). Этот прием препятствует западению языка. Правой рукой сжимают мешок. Можно использовать маску и воздуховод одновременно.
При применении ручных дыхательных аппаратов частота дыханий составляет 12–15 в 1 мин., объем воздуха 0,5 – 1,0 л. Следует помнить, что при использовании ручных дыхательных аппаратов также необходим постоянный контроль над проходимостью верхних дыхательных путей.
Наилучшим способом обеспечения проходимости дыхательных путей и эффективности ИВЛ является интубация трахеи.
Закрытый (непрямой) массаж сердца
Если с остановкой дыхания, произошла и остановка сердца, то ИВЛ должна сопровождаться закрытым массажем сердца. Его проводят до момента восстановления самостоятельной сердечной деятельности. К закрытому массажу сердца следует приступать немедленно, как только поставлен диагноз острой остановки кровообращения без выяснения ее причин и механизмов. Поэтому закрытый массаж сердца должен немедленно начинать тот, кто первым оказался вблизи умирающего и зафиксировал остановку кровообращения.
Больной должен находиться в горизонтальном положении на твердой основе (пол или низкая кушетка), при возможности ноги больного следует приподнять на 25 – 40%.
Человек, оказывающий помощь встает на колени с любой стороны от больного. Для проведения массажа реанимирующий кладет одну свою ладонь на другую строго по средней линии в зону, расположенную на 7–10 см выше места прикрепления к грудине мечевидного отростка, и производит давление на грудину. Выпрямленные в локтевых суставах руки массирующего располагаются так, чтобы давление производило только запястье. Компрессия грудной клетки производится за счет тяжести тела врача, а не силы рук. Смещение грудины по направлению к позвоночнику должно составлять 4–6 см.
В минуту следует делать около 60 надавливаний на грудину, продолжительность сжатия должна составлять половину продолжительности цикла массажа. Руки с грудины снимать в промежутках между надавливаниями не следует.
Массаж сердца должен проводиться одновременно с ИВЛ. Если помощь оказывает один человек, то через каждые два быстрых нагнетания воздуха в легкие больного следует произвести 10 –12 компрессий грудной клетки. Если помощь оказывают двое, то один реанимирующий производит ИВЛ с частотой 10 –12 вдуваний в 1 мин, а другой – массаж сердца в соотношении 1: 5 (одно раздувание легких проводится после каждой пятой компрессии грудины.
Рис. 3. Наружный массаж сердца:
а,б- правильное положение рук; в - вид сбоку.
У детей массаж сердца проводят только одной рукой, у новорожденных и грудных детей – кончиками двух пальцев. У детей производят 100 – 150 надавливаний в минуту.
Критериями эффективности массажа являются:
-изменение цвета кожи – она становится менее бледной, серой, цианотичной;
-сужение зрачков, если они были расширены, с появлением реакции зрачков на свет;
-появление пульса на сонных и бедренных артериях;
-определение АД на уровне 60 –70 мм рт. ст. на плечевой артерии;
-иногда – появление самостоятельных дыхательных движений.
Массаж сердца проводят либо до достижения необходимого эффекта (восстановление эффективности кровотока), либо до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов смерти мозга.
С появлением отчетливой пульсации на артериях массаж сердца прекращают, а продолжают только ИВЛ до восстановления спонтанного адекватного дыхания.
Массаж сердца может быть неэффективным в результате следующих ошибок:
- проведение массажа сердца больному, который лежит на мягкой пружинящей поверхности;
- неправильное расположение рук реанимирующего или слишком малая или чрезмерная сила нажатия на грудину, что приводит к перелому ребер или грудины и неэффективности массажа;
- длительный, более 5–10 сек, перерыв в массаже для проведения дополнительных диагностических или лечебных мероприятий, что способствует постепенному нарастанию гипоксии мозга и миокарда и уменьшает возможность достижения успеха реанимации;
- проведение массажа без одновременной ИВЛ: в этом случае массаж бесполезен, так как кровь в легких не оксигенируется.
В процессе реанимации больному вводятся лекарственные средства, способствующие восстановлению сердечной деятельности. Наиболее широко распространен внутривенный путь введения (в периферические и центральные вены). Для инфузии растворов целесообразно сделать пункцию вены и ввести внутривенный пластмассовый катетер. В любом случае при внутривенном введении вслед за лекарственным средством необходимо ввести 20 –30 мл любого раствора (физиологического раствора, 5% раствора глюкозы) с целью протолкнуть его как можно ближе к сердцу.
Первым из лекарственных средств в процессе реанимации применяется адреналин, который оказывает α- и β-адреномиметический эффекты и способствует повышению периферического сопротивления и восстановлению самостоятельной сердечной деятельности. Взрослому человеку вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина. Для усиления эффекта симпатомиметиков и эндогенных катехоламинов внутривенно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. Введение атропина можно повторить через 3–5 минут до достижения общей дозы 3 мг (3 мл 0,1% раствора).
Если сердечная деятельность не восстанавливается в течение 15–20 минут эффективной сердечно-легочной реанимации, можно ввести внутривенно раствор натрия гидрокарбоната (4% раствор в дозе 1 мл/кг веса больного).
В последние годы пересмотрены показания к применению препаратов кальция. Введение кальция (3–5 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно) показано только при развитии гиперкалиемии, гипокальциемии или передозировке антагонистов кальция.
Такие препараты, как адреналин и атропин, могут вводиться в трахею: либо через тонкий катетер и интубационную трубку, либо путем пункции перстневидно-щитовидной мембраны. При внутритрахеальном введении доза препарата увеличивается в 2–3 раза, а сам он разводится в 10 –20 мл любого раствора для облегчения всасывания в сосуды малого круга.
Если внутривенный и внутритрахеальный пути введения лекарственных средств невозможны, то прибегают к внутрисердечному введению лекарственных препаратов. Для пункции сердца шприц, соединенный с длинной (10–12 см) иглой, вкалывают в пятое межреберье на 2 см левее левого края грудины по верхнему краю ребра и продвигают в глубь тканей при постоянном потягивании поршня шприца “на себя”. Нахождение иглы в полости сердца определяется по появлению струи крови в шприце при потягивании поршня. У взрослого человека игла обычно уходит при этом в грудную клетку на 4-5 см.
Рис. 4. Пункция сердца для введения лекарственных веществ
При появлении в шприце крови быстро вводят лекарство, иглу извлекают и продолжают проведение сердечно-легочной реанимации, перерыв в которой допустим только на время пункции.
Во время пункции сердца возможны серьезные осложнения, которые нужно стараться предупредить:
Возможно ранение иглой ткани легкого с последующим развитием напряженного пневмоторакса. Предупредить это осложнение можно, прекратив вдувание воздуха в легкие на момент пункции. При этом легкое спадается, и вероятность его повреждения сводится к нулю.
Возможно ранение коронарного сосуда с последующим развитием инфаркта в зоне его васкуляризации. При правильной пункции – в пятое межреберье – возникновение этого осложнения маловероятно, так как в этой зоне крупных коронарных сосудов нет.
Нельзя исключить возможность развития тампонады сердца вследствие поступления в полость перикарда крови через пункционное отверстие. Однако, если пункцию проводить правильно в пятое межреберье, то мощная мыщца левого желудочка во время систолы прикрывает это отверстие, которое затем быстро облитерируется.
Таким образом, использование внутрисердечного пути введения лекарственных средств является крайней мерой, к которой следует прибегать только при отсутствии других возможностей.
В ходе реанимации применяются глюкокортикостероидные гормоны, которые повышают чувствительность β-адренореактивных структур миокарда к катехоламинам и способствуют восстановлению сердечной деятельности. Используют преднизолон в дозе 60 – 90 мг или другие препараты в аналогичной дозе.
Сердечные гликозиды при острой остановке кровообращения бесполезны, а аналептики центрального действия (кордиамин и др.) – вредны, так как они резко увеличивают потребность головного мозга и миокарда в кислороде и не оказывают кардиотонического эффекта.
При фибрилляции сердца (и тяжелой желудочковой тахикардии) препаратом выбора является лидокаин.
По возможности проводят электрокардиографическое исследование, для установления возможной фибрилляции желудочков сердца.
Электроды от электрокардиографического аппарата накладывают на оба предплечья и левую голень через марлевые салфетки, смоченные изотоническим раствором натрия хлорида. К электродам подсоединяют провода от аппарата (красный провод к правому предплечью, желтый провод – к левому предплечью, зеленый провод – к левой голени).
При появлении на электрокардиограмме (рис. 4) картины фибрилляции желудочков производят электрическую дефибрилляцию сердца.
Рис. 5. ЭКГ при фибрилляции желудочков