- •Доцент, к.м.н. Ревако Павел Петрович
- •25% причин МС – кровотечения
- •Особенности акушерских кровотечений:
- •Кровотечения во время беременности
- •Предлежание плаценты – аномалия расположения плаценты, при которой она прикреплена в области нижнего
- •Центральное предлежание плаценты – внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева
- •Атрофические и дистрофические процессы в слизистой оболочке матки: - воспалительные процессы;
- •Высокое стояние предлежащей части плода;
- •Акушерско-гинекологический анамнез;Перманентная угроза прерывания;
- •В первой половине беременности при
- •Выбор метода ведения родов зависит от:Времени возникновения кровотечения;Массивности и величины кровопотери;Общего состояния беременной;
- •При боковом или краевом предлежании дожидаются спонтанного начала родовой деятельности с применением ранней
- •Полное предлежание плаценты;
- •Отслойка нормально расположенной плаценты
- •Отслойка плаценты;Травма родовых путей
- •отслойка плацентынарушение отделения и выделения
- •Группа риска:
- •Патогенез:
- •Показания к операции ручного отделения плаценты и выделения последа
- •Тактика
- •Гипотонические кровотечения
- •Гипотонические кровотечения
- •Гипотонические кровотечения
- •Гипотонические кровотечения
- •Гипотонические кровотечения
- •Гипотонические кровотечения.
- •Гипотонические кровотечения.
- •Гипотонические кровотечения.
- •Коагулопатические кровотечения
- •Коагулопатические кровотечения
- •Коагулопатические кровотечения
- •Коагулопатические кровотечения
- •Травматические кровотечения
- •Травматические кровотечения
- •Травматические кровотечения (разрыв матки) Тактика
- •Травматические кровотечения
- •Кровотечения, обусловленные воспалительным процессом матки
- •Кровотечения, обусловленные воспалительным процессом матки
- •Кровотечения, обусловленные воспалительным процессом матки
- •Травматические кровотечения
- •Внезапность возникновенияМассивность, острый дефицит ОЦК
- •Молниеносная – клиническая картина развивается в течение нескольких минут
- •1.Компенсированный (1 фаза, дефицит ОЦК не более 20%)
- •2. Декомпенсированный (2 фаза, дефицит ОЦК более 30%)
- •Острая дыхательная Иммуно-септические недостаточность Надпочечниковая
- •Четыре «Т»:
- •Продолжающаяся кровопотеря и падение АД ниже критического уровня не является противопоказанием для операции
- •1.Восстановление системной гемодинамики растворами с высокой молекулярной массой (6% гидроксиэтилированный крахмал – ГЭК,
- •4.Раннее и быстрое введение свежезамороженной плазмы (СЗП), но не для возмещения ОЦК, а
- •8. При нестабильной гемодинамике – глюкокортикоид (преднизолон 10мг/кг/час, гидрокортизон 100 мг/кг/час),
- •11.После восполнения ОЦК и нормализации гемодинамики общий объем инфузионной терапии должен бть сокращен
- •Отказ от переливания цельной кровиИспользование синтетических
- •СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
Гипотонические кровотечения
ТактикаПри наличии гипотонии матки, кровопотере
более 400мл – ручное обследование полости матки ( оценка ее целости, наличие патологических тканей (субмукозный узел, остатки плаценты), аномалии развития)
Массаж матки на кулаке или через задний свод, оценка сократительной способности матки (возможно введение окситоцина для уточнения сократительной способности матки)
Инфузионная терапия по показаниямОбезболивание – внутривенный наркозВведение утеротоников
Гипотонические кровотечения
Тактика
При отсутствии эффекта от массажа, продолжении гипотонии и кровотечения – клеммы на параметрии по Бакшееву или Генкелю-Тиканадзе
Внутриматочный гемостатический баллон
При остановке кровотечения наблюдение на фоне продолжающейся инфузионной терапии в течение 2-4-х часов, через 2 часа последовательное снятие клемм
Обеспечить готовность операционной и сред для инфузионной и трансфузионной терапии на случай продолжения кровотечения
Гипотонические кровотечения
Тактика
При продолжающемся кровотечении на фоне клемм – оперативное лечение
При отсутствии признаков ДВС –синдрома – органосохраняющая тактика:
-Перевязка маточных, яичниковых, внутренних подвздошных артерий
-Наложение гемостатических швов на матку
При продолжающемся кровотечении, отсутствии сокращения матки, наличии симптомов ДВС-синдрома – операция экстирпации матки без придатков
Гипотонические кровотечения.
Применение утеротоников
Препарат 1-й очереди – окситоцин 5 ЕД в/в (медл.) или 10 Ед в/м
Повторные дозы (при отсутствии кровотечения) – 10 ЕД в/в капельно со скоростью 60 капель в мин. + энзапрост 2,5 мг в первые 30 мин., затем – поддерживающая доза 5 мг 1-3 часа.
Максимальная доза – не более 3 л жидкости, содержащей окситоцин
Противопоказания - нет
Гипотонические кровотечения.
Применение утеротоников
Препарат 2-й очереди – метилэргометрин 0,2 мг в/м или В\В медл.
Повторные дозы (при отсутствии кровотечения) – 0,2 мг в/м каждые 15 мин. (или 0,2 мгв/м или в/в каждые 4 часа, Максимальная доза – 5 доз (1,0 мг) Противопоказания – преэклампсия, артериальная гипертензия, болезни сердца
Гипотонические кровотечения.
Применение утеротоников
Препарат 3-й очереди – простагландин – динопростон 0,25 мг в/м, можно в ш/м. Мизопростол 800-1000 мкг однократно ректально
Повторные дозы (при отсутствии кровотечения) – 0,25 мг в/м каждые 15 мин.
Максимальная доза – 8 доз (2,0 мг)
Противопоказания –астма, глаукома, артериальная гипертензия
Коагулопатические кровотечения
Патогенез: поступление больших количеств тканевого тромбопластина в сосудистое русло с плацентарной площадки, потребление факторов свертывания крови при массивном кровотечении из гипотоничной матки, развитие коагулопатии потребления, дефицит факторов свертывания при гематологических заболеваниях
Коагулопатические кровотечения
Группа риска:гестоз,
ЭГП: анемия, заболевания ГБС, гематологические заболевания
Перманентная угроза прерывания беременности с кровянистыми выделениями
Хорионамнионит и эндометрит в родахАнтенатальная гибель плода, длительное
пребывание погибшего плода в полости маткиРазрыв маткиМассивные травмы мягких тканей родовых путейТЭЛА
Эмболия амниотической жидкостью
Коагулопатические кровотечения
Тактика
При кровопотере более 400мл – ручное обследование полости матки ( оценка ее целости, наличие патологических тканей (субмукозный узел, остатки плаценты), аномалии развития)
Массаж матки на кулаке или через задний свод, оценка сократительной способности матки (возможно введение окситоцина для уточнения сократительной способности матки)
Инфузионная терапия по показаниям, в две веныОбезболивание – внутривенный наркоз
Коагулопатические кровотечения
Тактика
Клеммы на параметрии – только с целью подготовки к операции
Обеспечить готовность операционной и сред для инфузионной и трансфузионной терапии
Операция экстирпации матки без придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий, дренирование брюшной полости