Другие тяжелые расстройства личности с антисоциальными чертами

Следующий уровень патологии с менее негативными прогностическими и терапевтическими характеристиками — антисоциальное поведение при других, не нарциссических расстройствах личности. Это пациенты с пограничной организацией личности и непатологическим нарциссизмом. Типичными примерами являются инфантильное, сценическое, истероидное расстройства или расстройства личности типа 3 и 4 по Зетцель (не путать с истерической личностью как таковой) и параноидное расстройство личности: это два наиболее частых расстройства личности данной группы, когда проявляется антисоциальное поведение. При инфантильной личности нередко встречается «pseudologia fantastica»; «параноидный зуд предательства» иллюстрирует вероломство в контексте паранойи. По моему опыту, большинство пациентов, склонных к выдумкам и обману, проявляющих психологические или соматические симптомы, патологическую страсть к игре, клептоманию, пироманию и симуляцию, если у них отсутствует типичное нарциссическое расстройство личности, образуют часть этой группы расстройств личности с антисоциальными чертами.

Невротическое расстройство личности с антисоциальными чертами

Здесь мы встречаем описанных Фрейдом преступников из (бессознательного) чувства вины. Эти пациенты представляют большой клинический интерес благодаря их иногда драматически антисоциальному поведению, возникающему в контексте невротической организации личности, и имеют блестящий прогноз для психотерапевтического и психоаналитического лечения.

Пациент с обсессивно-компульсивным расстройством личности ворует мелкие предметы из общественных мест, где работает, подвергая себя унизительному риску быть пойманным и уволенным. К счастью, тонкая психиатрическая оценка, сделанная коллегой, дает нам информацию, оберегающую будущее этого пациента после начала лечения. Хотя такие случаи относительно редки, громадная разница между их прогнозом и прогнозом групп пациентов, упомянутых выше, требует внимательного исследования структуры личности в каждом случае антисоциального поведения.

Антисоциальное поведение как часть симптоматического невроза

К этой категории относится случайное антисоциальное поведение как часть подросткового бунтарства, нарушения адаптации или при наличии во многих случаях способствующего этому социального окружения, облегчающего перевод психических конфликтов в антисоциальное поведение.

Диссоциальная реакция

Это клинически относительно редкий синдром нормальной или невротической адаптации к аномальным социальной среде или подгруппе. Согласно клинической практике, большинство таких пациентов проявляют какой-либо тип расстройства личности, облегчающий их некритическую адаптацию к социальной подгруппе с антисоциальным поведением.

Прогностическая и терапевтическая оценка

Лечение антисоциального поведения является в своей основе психотерапевтическим, за исключением, конечно, случаев, когда это поведение возникает в контексте органического поражения мозга или психотического заболевания. Степени тяжести антисоциального поведения, описанные мной, соответствуют прогнозу для психотерапевтического лечения. Первый уровень, антисоциальное расстройство личности как таковое, имеет наименее благоприятный прогноз, так как практически никто из этих пациентов не реагирует на традиционные психотерапевтические подходы. Лечение антисоциального расстройства личности в детстве — «расстройства поведения», по ДСМ-lII-П — имеет, однако, более благоприятный прогноз и дает обнадеживающие результаты при лечении этих детей в специализированных центрах-интернатах. «Несоциализированное агрессивное расстройство поведения» имеет, кажется, наименее благоприятный прогноз. Этот диагноз соответствует тому, что называется «одиночным агрессивным типом», по ДСМ-lII-П.

Если говорить о взрослых пациентах, результаты амбулаторной психотерапии с антисоциальными расстройствами личности являются весьма обескураживающими. Я считаю, что пока слишком рано делать заключение, является ли лечение подобных пациентов в рамках терапевтического сообщества эффективным в долгосрочном плане. Длительное стационарное лечение в специализированных закрытых больницах или в тюремной системе, возможно, является эффективным в некоторых случаях, особенно если твердый и не поддающийся коррупции внешний контроль за режимом сочетается с возможностью групповой терапии в группах, составленных из пациентов-заключенных.

Первой задачей при оценке пациентов с антисоциальным поведением в обычных амбулаторных условиях является описанная выше тщательная постановка дифференциального диагноза, а затем — отделение прогностически более благоприятных расстройств личности от антисоциальной личности как таковой. Второй задачей становится защита непосредственного социального окружения пациента от последствий его поведения, помощь членам его семьи в защите себя, и тактичное, но открытое сообщение семье всей информации и заключений относительно природы этой психопатологии и ее прогноза. Тот факт, что, как указывают многие исследователи и клиницисты, антисоциальное расстройство личности имеет тенденцию к угасанию в среднем и старшем возрасте, может подать некоторую отдаленную надежду или, по крайней мере, некоторое утешение семье.

Третьей задачей является создание реалистических условий для возможной попытки лечения путем устранения всех вторичных выгод лечения, например, избегания уголовного преследования или продолжающейся паразитической зависимости от родителей или других систем социальной поддержки.

Прогноз лечения злокачественного нарциссизма, хотя и сдержанный, значительно лучше, чем для антисоциальной личности как таковой; в ходе интенсивной, длительной психоаналитической психотерапии некоторые из этих пациентов достигают постепенного преобразования своего антисоциального поведения и соответствующего ему манипулятивного, эксплуатирующего поведения в переносе в преимущественно параноидные сопротивления. Такие параноидные сопротивления могут даже вести к параноидному трансферентному психозу, но также, если подобная регрессия контейнируется и удерживается в психотерапии, к последующему постепенному преобразованию в более обычный перенос, характерный для тяжелых нарциссических расстройств личности. Одним из возможных ограничений таких лечебных попыток могут стать пациенты, чье агрессивное поведение является потенциально угрожающим для окружающих, включая психотерапевта. Возможность опасного насилия, связанного с выраженно параноидной трансферентной реакцией, следует оценить до начала интенсивной психотерапии.

Лечение пациентов с нарциссической личностью и антисоциальными чертами может следовать привычными шагами интенсивной психотерапии для этого расстройства личности. Таким пациентам обычно показана психоаналитическая психотерапия, а не психоанализ как таковой, что также справедливо и для других тяжелых расстройств личности с антисоциальными чертами. Для пациентов с антисоциальным поведением как проявлением бессознательной вины (т.е. с невротической организацией личности) показано психоаналитическое лечение.