Глава 4. Инвалидность
4.1. Общие положения
Инвалидность представляет собой важный медико-социальный индикатор общественного здоровья и характеризует уровень социально-экономического развития общества, экологическое состояние территории, качество проводимых профилактических мероприятий. Проблема инвалидности связана с различными аспектами социальной политики государства и зависит от экономического, культурного уровня развития страны, менталитета общества.
Инвалидность рассматривают как особую биосоциальную категорию, основными компонентами которой являются болезнь, потеря трудоспособности, социальная дезадаптация. При этом признается, что инвалидность как следствие увечья состоит в ограничении или утрате функций отдельных органов и систем организма, приводя тем самым к снижению способности индивидуума к производительной деятельности.
Инвалидом (от лат. invalidus - слабый, немощный) принято считать человека, который имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.
В 2009 г. в стране было зарегистрировано более 13 млн инвалидов, в том числе более 500 тыс. детей-инвалидов. Ежегодно впервые инвалидами признаются около 1 млн человек.
В зависимости от обстоятельств наступления инвалидности выделяют следующие причины инвалидности.
• Инвалидность вследствие общего заболевания является наиболее частой причиной инвалидности, за исключением случаев, непосредственно связанных с профессиональными заболеваниями, трудовым увечьем, военной травмой и др.
• Инвалидность в связи с трудовым увечьем устанавливается гражданам, инвалидность которых наступила вследствие повреждения здоровья, связанного с несчастным случаем на производстве.
• Инвалидность вследствие профессионального заболевания устанавливается гражданам, инвалидность которых наступила вследствие острых и хронических профессиональных заболеваний.
• Инвалидность с детства: лицу в возрасте до 18 лет, признанному инвалидом, устанавливается статус «ребенок-инвалид»; при достижении возраста 18 лет и старше этим лицам устанавливается статус «инвалидность с детства».
• Инвалидность у бывших военнослужащих устанавливается при заболеваниях и травмах, связанных с выполнением военных обязанностей.
• Инвалидность вследствие радиационных катастроф устанавливается гражданам, инвалидность которых наступила вследствие ликвидации аварий на Чернобыльской АЭС, Производственном объединении «Маяк» и др.
Признание человека инвалидом осуществляется исходя из комплексной оценки состояния его здоровья на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессиональнотрудовых и психологических данных и только при проведении медико-социальной экспертизы. Порядок направления граждан и проведения медико-социальной экспертизы изложен в главе 20.
4.2. КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
В зависимости от степени ограничения жизнедеятельности, обусловленного стойким расстройством функций организма, возникшего в результате заболеваний, последствий травм или дефектов, человеку, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности, а ребенку в возрасте до 18 лет - категория «ребенокинвалид».
К основным видам нарушений функций организма человека относят:
— нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций);
— нарушения языковых и речевых функций (нарушения устной (ринолалия, дизартрия, заикание, алалия, афазия) и письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи, нарушения голосообразования и др.);
— нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности);
— нарушения статодинамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений);
— нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета;
— нарушения, обусловленные физическим уродством (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству, аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов, нарушение размеров тела).
Приказом МЗиСР РФ от 23.12.09 № 1013н утверждены основные категории и критерии, используемые при осуществлении медикосоциальной экспертизы граждан учреждениями медико-социальной экспертизы (МСЭ).
К основным категориям жизнедеятельности человека относятся:
— способность к самообслуживанию;
— способность к самостоятельному передвижению;
— способность к ориентации;
— способность к общению;
— способность контролировать свое поведение;
— способность к обучению;
— способность к трудовой деятельности.
Критерием для определения I группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к резко выраженному ограничению одной из категории жизнедеятельности либо их сочетанию.
Показания для установления I группы инвалидности:
— неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц;
— неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;
— неспособность к ориентации (дезориентация) и нуждаемость в постоянной помощи и/или надзоре других лиц;
— неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц;
— неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц;
— неспособность к обучению;
— неспособность к любой трудовой деятельности или невозможность (противопоказанность) любой трудовой деятельности.
Критерием для установления II группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению одной из категорий жизнедеятельности либо их сочетанию.
Показания для установления II группы инвалидности:
— способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц и использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
— способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
— способность ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
— способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
— постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц;
— способность к обучению только в специальных (коррекционных) общеобразовательных учреждениях для обучающихся, воспитанников, детей с ограниченными возможностями здоровья или на дому по специальным программам с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
— способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях труда с использованием вспомогательных технических средств и/или с помощью других лиц.
Критерием для определения III группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойкими незначительно или умеренно выраженными расстройствами функций организма, обусловленными заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к нерезко или умеренно выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности или их сочетанию.
Показания для установления III группы инвалидности:
— способность к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
— способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств;
— способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и/или с помощью вспомогательных технических средств;
— способность к общению со снижением темпа и объема получения и передачи информации; использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи; при изолированном поражении органа слуха - способность к общению с использованием невербальных способов и услуг по сурдопереводу;
— периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в сложных жизненных ситуациях и/или постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции;
— способность к обучению, а также к получению образования определенного уровня в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, с применением при необходимости вспомогательных технических средств и технологий;
— способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и/или уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации.
Человеку, признанному инвалидом, выдают справку, подтверждающую факт установления инвалидности, с указанием группы инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности либо с указанием группы инвалидности без ограничения способности к трудовой деятельности.
В целях динамического наблюдения за состоянием здоровья и прогноза развития компенсаторных и адаптационных возможностей инвалидов проводят их систематическое переосвидетельствование. Инвалиды II и III групп проходят переосвидетельствование ежегодно, инвалиды I группы - 1 раз в 2 года. Несмотря на то что на сегодняшний день порядка 30% инвалидов имеют бессрочные свидетельства об инвалидности, столь частое прохождение переосвидетельствований бывает необоснованным и вызывает нарекания со стороны больных, в связи с чем в 2008 г. расширены показания для бессрочного признания человека инвалидом. В соответствии с новыми правилами гражданам устанавливается группа инвалидности без указания срока переосвидетельствования, а гражданам, не достигшим 18 лет, - категория «ребенок-инвалид» в следующих случаях:
— не позднее 2 лет после первичного признания инвалидом (установления категории «ребенок-инвалид») гражданина, имеющего заболевания, дефекты, необратимые морфологические изменения, нарушения функций органов и систем организма, перечисленные в специальном перечне, утвержденном постановлением Правительства РФ;
— не позднее 4 лет после первичного признания гражданина инвалидом (установления категории «ребенок-инвалид»), когда выявляется невозможность устранения или уменьшения в ходе осуществления реабилитационных мероприятий степени ограничения жизнедеятельности гражданина, вызванного стойкими необратимыми морфологическими изменениями, дефектами и нарушениями функций органов и систем организма.
Установление группы инвалидности без указания срока переосвидетельствования (категории «ребенок-инвалид» до достижения возраста 18 лет) может быть осуществлено при первичном признании гражданина инвалидом (установлении категории «ребенок-инвалид») при отсутствии положительных результатов реабилитационных мероприятий, проведенных больному до его направления на медикосоциальную экспертизу. При этом необходимо, чтобы в направлении содержались данные об отсутствии положительных результатов таких реабилитационных мероприятий.
Для гражданина, признанного инвалидом, специалистами бюро, проводившими медико-социальную экспертизу, разрабатывается индивидуальная программа реабилитации (ИПР), которая представляет собой перечень реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление способностей инвалида к бытовой, общественной и профессиональной деятельности в соответствии со структурой его потребностей, кругом интересов, уровнем притязаний, учетом прогнозируемого уровня его соматического состояния, психофизиологической выносливости, социального статуса и реальных возможностей социально-средовой инфраструктуры. В ИПР определяются виды, формы рекомендуемых реабилитационных мероприятий, их объем, сроки проведения и исполнители.
Реабилитация инвалидов - процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.
Выделяют следующие основные виды реабилитации инвалидов.
Медицинская реабилитация - вид реабилитации, направленный на восстановление нарушенных функций или на проведение различных лечебных и корректирующих мероприятий, приспосабливающих инвалида к жизни и общественно полезной деятельности.
Психологическая реабилитация - вид реабилитации, направленный на выработку активной жизненной позиции и положительной трудовой установки у инвалида в основном за счет средств психотерапии.
Профессиональная реабилитация - комплекс мероприятий по профессиональной ориентации, профессиональной подготовке и переподготовке, подбор соответствующей профессии, обеспечение условий труда, отвечающих состоянию здоровья индивидуума и приспособление рабочего места к имеющемуся у него дефекту и др.
Социальная реабилитация - процесс восстановления способностей индивидуума к самостоятельной общественной и семейно-бытовой деятельности. Она включает в себя социально-средовую ориентацию и социально-бытовую адаптацию. Социально-средовая ориентация представляет собой индивидуальный подбор доступных видов общественной и семейно-бытовой деятельности, а социально-бытовая адаптация определяет оптимальные режимы общественной и семейно-бытовой деятельности в конкретных социально-средовых условиях и приспособление к ним инвалида.
Для достижения высоких показателей полной медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов все эти виды реабилитации необходимо использовать комплексно.
4.3. СТАТИСТИКА ИНВАЛИДНОСТИ
Для регистрации случаев инвалидности в бюро МЭС ведется форма 7-собес. Эта форма содержит данные о численности, составе лиц старше 18 лет, впервые признанных инвалидами, результаты переосвидетельствования инвалидов за текущий год, а также показатели медицинской, профессиональной и социальной реабилитации инвалидов. Аналогичные данные о детях-инвалидах в возрасте до 18 лет содержатся в форме 7-д (собес).
На основе разработки статистических документов рассчитывают следующие основные показатели инвалидности населения:
— показатель первичной инвалидности;
— показатель структуры первичной инвалидности (по причинам);
— показатель структуры первичной инвалидности (по группам инвалидности);
— показатель полной медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов;
— суммарный показатель частичной медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов.
Показатель первичной инвалидности характеризует распространенность среди населения случаев инвалидности, установленных впервые в данном году. Показатель рассчитывают по формуле:
* Показатель может рассчитываться на трудоспособное, работающее население, по отдельным возрастно-половым группам, классам заболеваний, нозологическим формам.
В 2009 г. в Российской Федерации этот показатель составил 80,6 на 10 тыс. населения.
Показатель структуры первичной инвалидности (по причинам) характеризует распределение показателя первичной инвалидности по отдельным нозологическим формам и рассчитывается по формуле:
В структуре первичной инвалидности взрослого населения первое место занимают болезни системы кровообращения (41,3%), второе - злокачественные новообразования (19,5%), третье - болезни костномышечной системы и соединительной ткани (8,8%) (рис. 4.1). Эти причины составляют около 70% в структуре всех причин первичной инвалидности населения.
Рис. 4.1. Структура причин первичной инвалидности взрослого населения Российской Федерации (2009 г.)
Показатель структуры первичной инвалидности (по группам инвалидности) характеризует распределение показателя первичной инвалидности по группам и рассчитывается по формуле:
В структуре первичной инвалидности населения Российской Федерации в 2009 г. на долю инвалидов I группы приходилось 11,7%, II группы - 49,8%, III группы - 38,5%.
Показатель полной медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов характеризует эффективность медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение стойкой утраты трудоспособности. Показатель рассчитывают по формуле:
Этот показатель в Российской Федерации равен 3-5%.
Суммарный показатель частичной медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов характеризует эффективность медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на частичную компенсацию стойкой утраты трудоспособности. Показатель рассчитывают по формуле:
Этот показатель в Российской Федерации составляет около 5%.
Для снижения уровня инвалидности, повышения эффективности проводимых реабилитационных мероприятий и в итоге сохранения здоровья работающих граждан требуется системный межведомственный подход. Он должен включать прежде всего совершенствование системы преемственности долечивания и реабилитации между стационарными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями, а также улучшение работы патронажной службы. Необходимо расширение за счет средств обязательного социального страхования для работающих граждан программ долечивания в условиях санаторно-курортных организаций непосредственно после стационарного лечения. Перспективным направлением является организация санаторно-курортного лечения и оздоровления работников путем привлечения средств добровольного медицинского страхования. Все это в итоге приведет к снижению экономических потерь государства за счет сохранения трудового потенциала страны и уменьшения финансовых затрат на выплаты пенсий по инвалидности, пособий по временной нетрудоспособности.