Ведення післяопераційного періоду після ускладненого апендициту

В післяопераційному періоді хворі перебувають в палаті інтенсивної терапії під наглядом хірурга та реаніматолога. Їм проводиться інфузійна і антибактеріальна терапія. Антибіотиком вибору при розлитому та гнійному перитоніті вважаємо тієнам. У всіх інших випадках ускладненого апендициту призначаємо цефалоспоріни, аміноглікозиди, метроджил у дозах відповідно до маси тіла або віку дитини. Корекція водноелектролітного обміну проводиться під контролем клінічних та біохімічних показників.

Положення в ліжку напівсидяче, в шлунок вставляється зонд до появи перистальтики. Проводиться ЛФК, кишківник промивається через зонд 600,0-1000.0 мл фізрозчину з наступним введенням обліпіхового масла 50,0. Необхідне адекватне знеболення. З перших днів проводиться стимуляція кишківника при допомозі електрофорезу з прозеріном на передню черевну стінку. В комплекс лікувальних заходів входять інгібітори протеаз, антикоагулянти та дезагрегантна терапія. В черевну порожнину вводимо антибіотики на 0,25 % розчині новокаїну.

При покращенні стану хворий переводиться на хірургічне ліжко де закінчує лікування до повного видужання. Годування починаємо з моменту появи перистальтики і видалення зонда із кишківника.

Післяопераційні ускладнення.

Характер ускладнень	день після операції
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Кровотеча у вільну черевну порожнину	+	+	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Перитоніт в результаті недостатності швів	-	-	-	+	+	+	-	-	-	-	-
Абсцес кукси паростка	-	-	-	+	+	+	-	-	-	-	-
Формування інфільтратів, абсцесів в черевній порожнині через недостатню санацію	-	-	-	+	+	+	+	-	-	-	-
В”ялотекучий перитоніт	-	-	+	+	+	+	+	-	-	-	-
Рання злуково – паретична кишкова непрохідність	-	+	+	+	-	-	-	-	-	-	-
Рання відстрочена кишкова непрохідність	-	-	-	+	+	+	+	+	+	+	+
Нагноєння п\о рани	-	-	-	+	+	+	+	+	+	+	-
Пневмонія	-	-	-	+	+	+	+	+	+	-	-
Затримка сечопуску	+	+	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Ателектаз легені	+	+	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Аспірація блювотних мас	+	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

Кількість післяопераційних ускладнень коливається в межах 2,2 %–6 %. Вони можуть бути обумовлені важкістю захворювання, супутньою патологією, а також результатом технічних, тактичних і організаційних помилок, допущених на стадії діагностики, підготовки, проведення самої операції та в післяопераційному періоді.

Крім того ускладнення можуть виникати як з боку органів черевної порожнини так і в віддалених від зони втручання системах.

Ускладнення післяопераційного періоду можуть являтися продовженням доопераційних патологічних процесів, але вони можуть виникати під час операції і після неї. Головним з нашої точки зору, у своєчасному виявленні ускладнень цього періоду являється знання не тільки самих ускладнень, але і приблизних їх строках виявлення і проявлення. В поданій таблиці перераховані післяопераційні ускладнення і розприділення їх по днях.

Аналіз показує, що найбільш неблагоприємними днями є 4-6 дні, на які припадають самі важкі і самі найчастіші ускладнення – запальні процеси черевної порожнини внаслідок недостатності швів і ранньої злукової кишкової непрохідності.

Нерідко в ці дні проявляються не хірургічні ускладнення – пневмонія, загострення хронічних інфекційних захворювань (пієлонефрит, ревматичні інфекції і т.д.)

Все це дозволяє подати декілька загальних положень про принципи ведення післяопераційного періоду у хворих оперованих з приводу гострого апендициту, перитоніту.

1. Більшість ускладнень після операції, незалежно від того, якого вони походження – хірургічного чи не хірургічного, проявляють себе подібними загальними симптомами: підвищенням температури тіла, застійними явищами в шлунку, задишкою та тахікардією, затримкою відходження стільця та газів.

Щодо болі у животі то в післяопераційному періоді вона є у всіх хворих і це сприймається як нормальне явище.

Будь-яка неблагоприємна ситуація в післяопераційному періоді повинне розглядатися хірургом, в першу чергу як хірургічна і тільки після ретельного обстеження і зважування всіх симптомів прояву ускладнень може бути віднесена до нехірургічних ситуацій (запалення легень, кишкова непрохідність і т.д.).

2. Найбільш грізними п/о ускладненими є кровотеча у вільну черевну порожнину, рання злукова кишкова непрохідність і розлитий або обмежений перитоніт. Для їх виявлення поряд з клінічними симптомами треба використовувати рентгенологічне обстеження, УЗД та інший арсенал додаткових методів обстеження. Самим складним для діагностики є в”ялотекучий перитоніт так як він не має таких об’єктивних критеріїв як непрохідність чи кровотеча.

Внутрішня кровотеча потребує негайної релапаротомії, зупинки кровотечі та заміщення крововтрати.

При злуково-паретичній непрохідності проводять медикаментозну стимуляцію кишківника прозерином, пітуїтрином, використовують убретід, роблять пресакральну блокаду, електростимуляцію кишківника.

При підозрі на післяопераційний інфільтрат, хворого краще обстежити під наркозом. Якщо інфільтрат є причиною непрохідності, то накладають обхідний анастомоз.

Абсолютним показом до операції вважаємо наявність абсцесу в малому тазу, піддіафрагмальному і підпечінковому просторі.

Хоча за останні 18 років у хірургічному відділі ОДКЛ летальних випадків не було, ми вважаємо що гострий апендицит і сьогодні складає важливу діагностично-лікувальну проблему. Для покращення надання допомоги дітям з гострою хірургічною патологією на кожному етапі: І – догоспітальному або неспеціалізованому; ІІ – хірургічний стаціонар стоять конкретні задачі:

На І етапі лікар-педіатр, шкільний лікар, чи лікар швидкої допомоги повинні:

1. Виявити ведучий клінічний симптом “гострого живота”.

2. В перші 4-6 годин організувати консультацію хірурга.

3. Якщо хворий доставлений в хірургічний стаціонар провести необхідний мінімум обстежень

4. Надати першу лікарську допомогу якщо її потребує хворий.

5. Транспортувати хворого в хірургічне відділення.

ІІ етап хірургічний стаціонар.

1. Виявити хірургічне захворювання його форму, стадію, ускладнення. Провести всі можливі обстеження на протязі 4-6 годин.

2. Виявити супутню патологію.

3. Скласти індивідуальний план лікування для хворого і приступити до його виконання.

4. У складних випадках провести консультації з обласними спеціалістами по телефону, або запросити на консультацію з викликом “на себе”.

Список рекомендованої літератури:

1. Астапенко В.Г., Максимов С.С. Ошибки и осложнения в хирургии “острого живота”. М.: Выш. Школа, 1982, - 189 с.

2. Баиров Г.А. Неотложная хирургия у детей (Руководство для врачей) – Л. Медицина, 1983 г. – 480 с.

3. В.Тошовски Острые процесы в брюшной полости у детей, Авиценум, Прага, 1987 г. – 472 с.

4. Исаков Ю.Р., Степанов Э.А., Дронов А.Р. Острый аппендицит в детском возросте / А.М.Н. СССР. – М.Москва, 1980, - 192 с.

5. К.У.Ашкрафт., Т.М. Холдер. Детская хирургия. ІІ т. 1996, - 384 с.

6. Либов С.П. Ограниченные перитониты у детей. – Л. Медицина, 1983, - 184 с.

7. Михельсон В.А., Маневич А.З. Основы интенсивной терапии и реанимации в педиатрии. М.Медицина, 1976, - 267 с.

8. Рокицкий М.Р, Ошибки и опасности в хирургии детского возроста – Л.Медицина, 1979, - 184 с.

9. Топузов В.С., Бредихин Л.М., Шелудько Ю.А. Осложнения при опе­рациях на органах брюшной полости у детей - Киев. Здоровье, 1978 г. – 137 с.

10. Шалимов А.А., Шапошников В.И., Пинчук М.П. Острый перитонит. – Киев: Наук.думка, 1981, - 288 с.

11. Шпитальна хірургія / За ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, В.Ф.Саєнко та ін./ - Тернопіль: Укрмедкнига, 1999 р. – 590 с.

12. Шустер Х.П., Шенборн Х., Лауэр Х. Шок. Возникновение. Распознавание. Контроль. Лечение.: Пер.с нем. – М.Медицина, 1981, 112 с.

20