Етіологія і патогенез

Гострий апендицит – запалення червоподібного відростка виникає наслідок проникнення в стінку мікроорганізмів із його порожнини. У здорової людини в порожнині кишківника є велика кількість шкідливих мікроорганізмів – кишкова паличка, ентерокок, анаероби, але в стінку відростка вони не проникають. Існує природна опірність до цієї флори. Проникненню мікроорганізмів в товщу стінки передує зниження опірності. Цьому сприяє виникнення запального процесу, застій вмісту в паростку. Причиною запалення можуть бути калові камінці, часткова облітерація просвіту, зміна форми паростка. Важливу функцію відіграють лімфатичні фолікули, яких є багато в товщі слизової, а також порушення локального кровообігу.

Патологічна анатомія

Патологоанатомічні зміни в стінці апендикса найчастіше локалізуються в його дистальному відділі. Виділяють три форми (стадії) розвитку запального процесу: appendicitis simple, appendicitis phlegmonosa i appendicitis gangrenosa.

При appendicitis simple зміни виявляються переважно при мікроскопічному дослідженні: помірна лейкоцитарна інфільтрація, лімфатичні фолікули набухлі. Процес охоплює всі шари паростка, включаючи очеревину.

При appendicitis phlegmonosaе – лейкоцитозна імбібіція стінки паростка наростає, утворюються численні міліарні гнійнички. Вони перфоруються як в порожнину відростка так і в поверхню, вкриту очеревиною з утворенням обмеженого перитоніту. Мікроскопічно відросток різко гіперемований, синюшного кольору, може бути вкритий фіброзно-гнійним нашаруванням, в порожнині відростка знаходиться гній, іноді утворюється емпієма.

Appendicitis gаngrenosaе – подальший розвиток запальних процесів флегмонозної форми. В тканинах відростка проходять процеси омертвіння, що проявляється утворенням глибоких виразок, які поширюються на весь паросток. Настає перфорація і виділення вмісту в черевну порожнину. Апендикс має темно-зеленувате забарвлення, дряблий, легко рветься, гнилісний запах.

Запалення в відростку поширюється на його брижу, а також на очеревину. На самому початку захворювання реакція очеревини проявляється виділенням серозного випоту, який має бактерицидні властивості. При прогресуванні процесу випіт мутніє і перетворюється в гній – формується гнійний перитоніт. Одномоментно з накопиченням рідини на поверхню очеревини випадає фібрин у вигляді білявого нашарування. Фібрин склеює відросток з дотичними органами – сальником, сліпою і тонкою кишкою. Фібрин обмежує поширення вогнища запалення, попереджує утворення розлитого перитоніту. Внаслідок надмірного виділення фібрину утворюються злуки, які об’єднують сусідні органи в пухлиноподібну масу – периапендикулярний інфільтрат. Несприятливий перебіг периапендикулярного інфільтрату призводить до непрохідності або до нагноєння з утворенням периапендикулярного абсцесу.

Клініка гострого апендициту

Гострий апендицит у новонароджених зустрічається дуже рідко, а діагностика його вкрай затруднена. За останні п’ять років у хірургічному відділі ТОДКЛ прооперовано двох новонароджених з приводу гострого апендициту (7 і 9 днів). В однієї дитини діагноз гострого апендициту було діагностовано до операції. Інфільтрат невеликих розмірів у правій здухвинній ділянці, болючий, щільний. Давність захворювання близько 36 годин. На операції знайдено флегмонозно змінений паросток, що утворював рихлий інфільтрат з куполом сліпої та тонкої кишки.

У другому випадку дитина переведена з районної лікарні. Скарги на багаторазову блювоту, частий стілець: об’єктивно звертав на себе увагу різко вздутий живіт, з’явився набряк калитки, відмічались зміни в периферичній крові. Був діагностований перитоніт новонародженого.

Після передопераційної підготовки дитина оперована, причиною перитоніту був перфоративний паросток. Після проведеного лікування наступило видужування.

Щороку по області з ГА до 3-х років оперується від 1,4% до 2% від загальної кількості оперованих дітей. Разом з тим, приблизно 2/3 цих дітей поступають у лікарні через 2 і більше діб від початку захворювання з вираженою клінікою перитоніту. Більше 1/3 дітей лікуються в інфекційних стаціонарах, отримують а/б терапію, що ще більше змазує клініку основного захворювання і віддаляє оперативне лікування.

Одною з особливостей гострого апендициту у дітей до 3-х років є подібність симптоматики з соматичними захворюваннями. До спільних симптомів відносяться: висока температура (39-40), багаторазова блювота, розлади стільця. Другою особливістю є двохфазний перебіг захворювання, коли після раптового початку наступає ніби покращення загального стану, але через 1,5-2 доби у дитини розвивається клініка апендикулярного, частіше розлитого, перитоніту.

В діагностиці ГА у дітей раннього віку велике значення має анамнез захворювання.

Батьки, як правило, констатують початок хвороби, коли у дитини з’являється висока температура, блювота, болі у животі. Але при ретельному опитуванні вдається з’ясувати, що напередодні дитина відмовлялася від їжі, була менше рухливою, в’ялою, погано спала.

При об’єктивному огляді ці діти адинамічні, більше лежать, стогнуть. Шкірні покриви бліді, слизова губ суха, язик у частини дітей вологий, турбує спрага, але після прийому рідини відразу наступає блювота. В блювоті з’являється застійна жовч, при наявності якої у 100% випадків є проявом гострої хірургічної патології. Більшість дітей противляться оглядові, тому обстеження краще проводити у медикаментозному сні (після введення похідних діазепаму (реланіум, седуксен)). Об’єктивним симптомом перитоніту являється пасивний м’язовий захист – напруження м’язів передньої черевної стінки, далі симптоми подразнення очеревини і симптом Філатова. Обстеження живота треба проводити обома руками.

В аналізі крові у 20% пацієнтів кількість лейкоцитів нормальна, або знижена. Лейкоцитарна формула характеризується зсувом вліво. Приблизно у ¼ дітей є понос, навіть при нормальному розміщенні паростка. Під час ректального обстеження виявляється болючість передньої стінки.

Токсикосептична форма гострого апендициту проявляється симптомами загальної інтоксикації: висока температура, втрата свідомості, судомна готовність. Особливо необхідно пам’ятати про дану форму апендициту в період епідемії грипу, спалаху токсикоінфекції і т.д.

Всі діти з болями в животі до 3-х років повинні госпіталізуватися в стаціонар. Оперативні втручання у цих дітей здійснюються в хірургічному відділі ОДКЛ, або в районах за участю дитячого хірурга та анестезіолога з ОДКЛ.

Діагноз гострого апендициту у дітей до 3-х років може бути знятий після консіліумного обстеження дитини. При неможливості необхідно схилятися на користь гострого апендициту, з відповідною лікувальною тактикою.