Задача № 35.

Больной А., 59 лет, был доставлен в клинику с диагнозом анемия. Больной предъявлял жалобы на слабость головокружение , боли за грудиной сжимающего характера, сопровождающиеся одышкой при физической нагрузке (ходьбе до 300 м), сердцебиение, повышенную потливость, зуд, субфебрильную температуру. В течение 3 лет страдает хроническим лимфо-лейкозом. Ухудшение состояния в течение полугода, когда впервые появились и стали нарастать вышеописанные жалобы. В течение 2 мес. отмечает субфебрильную температуру. Поводом для госпитализации стала нарастающая слабость и головокружение, из-за которых больной упал на улице, сознание не терял. Была вызвана бригада «скорой помощи», и в связи со значительной бледностью кожных покровов был предположен диагноз анемии. Пять лет назад перенес инфаркт миокарда. После ИМ боли в области сердца не повторялись. Вредных привычек нет. Семейный анамнез не отягощен.

При осмотре: состояние тяжелое. Температура тела 37,3 ^оС. Больной нормостенического телосложения, рост – 170 см, вес – 50 кг. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Лимфоузлы не увеличены. Пальпируются безболезненные, плотные, не спаянные между собой и окружающими тканями шейные, паховые, аксиллярные лифоузлы, размером с фасоль. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Костная система не изменена. Пальпация костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей безболезненна. ЧД – 22 в минуту. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. При аускультации сердца тоны приглушены. Шумов нет. ЧСС – 100 в минуту. Ритм правильный. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже края правой реберной дуги, плотная, край острый, ровный, гладкий, безболезненный. Селезенка выступает из-под реберного края на 5 см, плотная безболезненная.

Анализ крови:, Hb – 75г/л, эритроциты – 2,3х10¹²/л, цветной показатель – 1,0, лейкоциты – 78х10⁹/л, палочкоядерные – 0%, сегментоядерные – 18%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 80%, моноциты – 0%. СОЭ – 55мм/ч. Тромбоциты – 130х10⁹/л.

Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, мочевина – 5,0 ммоль/л, креатинин – 58 мкмоль/л, холестерин – 4,3 ммоль/л, билирубин – 11 мкмоль/л, АСТ – 40 ЕД/л, АЛТ – 35 ЕД/л, КФК – 52 УД/л, глюкоза – 6,7 ммоль/л, К⁺ - 4,0 ммоль/л, Na⁺ - 129 ммоль/л.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. В приведенном в задаче анализе крови назовите отклоняющиеся от нормы показатели. Соответствует ли изменения диагнозу?

3. Назовите наиболее полный перечень симптомов и синдромов, позволивший Вам сформулировать диагноз.

4. Назовите дополнительные исследования необходимые больному в первую очередь для подтверждения диагноза, учитывая, что общий анализ крови у больного уже имеется.

5. Назначьте лечение данному пациенту.

7. Задача 35.

8. 1 Хронический лимфолейкоз, ст.III (С), нормохромная анемия средней степени тяжести

9. 2. У данного пациента выявлен лейкоцитоз 78х10⁹/л, лимфоцитоз 80%, т.е.

10. 62,4х10⁹ лимфоцитов в периферической крови.

11. 3 Синдромы анемический, интоксикационный, опухолевого роста: генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия

12. 4 Стернальная пункция и миелограмма

13. 5 Полихимиотерапия: циклофосфамид, винкристин, преднизолон, переливание эритроцитарной массы

15. 1 – А

16. У данного больного определятся следующие синдромы: болевой (жалобы на схваткообразные кратковременные боли в правом подреберье, живот при пальпации болезненный в правом подреберье и в точке желчного пузыря, отмечается болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге и по правому подреберью справа, болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), диспепсический (горечь во рту, тошноту, рвоту с примесью желчи), воспалительно-интоксикационный (температура тела 37,5⁰С, в общем анализе крови лейкоциты – 11,2×10⁹/л, СОЭ – 20 мм/ч), нейровегетативный синдромы (схваткообразные боли в правом подреберье сопровождаются сердцебиениями, повышенной раздражительностью, нарушениями сна, головными болями, при осмотре отмечается повышенная раздражительность).

17. 2 – В

18. Хронический (из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 3 лет отмечает вышеуказанные жалобы), некалькулёзный холецистит (при УЗИ желчного пузыря конкременты не выявлены), часто рецидивирующего течения (из анамнеза заболевания известно, что в течение последних 3 лет отмечает частые приступы схваткообразных болей в правом подреберье), средней степени тяжести, стадия обострения. Дискинезия желчного пузыря и желчных путей по гипертоничекому типу (после назначения желчегонного завтрака опорожнение желчного пузыря в течение 20 минут, объём его сократился более чем на 50 %).

19. 3 – Б

20. Показано проведение пероральной холецистографии и/или внутривенной холангиографии для выявления нарушений концентрационной и моторной функции желчного пузыря.

21. 4 – Г

22. Диета (частое, дробное питание с уменьшением калорийности пищи, исключить жареные, солёные и копчёные блюда, яичные желтки, алкогольные напитки, животные жиры, наваристые мясные и грибные бульоны), антибактериальные препараты: азитромицин 500 мг 2 р/сут или кларитромицин 250 мг 2 р/сут, или рокситромицин 300 мг 2 р/ сут, или доксициклин 100 мг 2 р/сут, или рифампицин по 150 мг 3 р/сут внутрь 7-10 дней (так как имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре), спазмолитики (для расслабления сфинктеров Люткенса и Одди), холеретики: никодин по 0,5 г 3 р/сут до еды, отвар цветков бессмертника (6-12 г на 200 мл воды) по ½ стакана в тёплом виде 2-3 р/сут за 15 мин до еды, отвар кукурузных рыльцев (10 г на 200 мл воды) по ½ стакана 3-4 р/сут за 15 минут до еды, настой мяты перечной (5 г на 200 мл воды) по ½ стакана 2-3 р/сут за 15 минут до еды (с целью разжижения желчи), минеральные воды низкой минерализации (для снижения тонуса желчного пузыря и желчных путей).