Задача № 21.

Больной К., 74 лет, пенсионер, в прошлом инженер, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на неинтенсивные боли в нижней половине живота, возникающие без видимой причины, утомляемость обеих ног при длительной ходьбе, головные боли, одышку при ходьбе на 600 м, повышение АД. Десять лет назад перенес ИМ с локализацией в задней стенке левого желудочка.

Последние годы к врачам не обращался. В течение последних двух лет отмечает подъемы АД в пределах 160/70-170/60 мм рт.ст. Не обследо­вался, регулярно не лечился. Госпитализирован в плановом порядке с целью обследования и подбора терапии.

Семейный анамнез: отец больного умер в 68 лет от сердечной недо­статочности, мать, страдавшая стенокардией и артериальной гиперто­нией, — от острого нарушения мозгового кровообращения.

Физическое исследование: состояние удовлетворительное. Рост— 175см, вес— 70кг, ИМТ— 22,8 кг/м². Правильного телосложения. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. В области нижнего века правого глаза слабо выраженные ксантомы. Система дыхания: ЧД— 16 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок в пятом межреберье на 1 см кна­ружи от l. medioclavicularis sinistra, разлитой. Границы относительной тупости сердца: верхняя — III ребро, правая — четвертое межреберье по правому краю грудины, левая — на 1 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra. При аускультации тоны сердца ритмичные. II тон во втором межреберье справа усилен. Там же выслушивается мягкий систолический шум. Пульс— 76 уд/мин, полный, высокий. АД 160/60 мм рт.ст. на обеих руках. АД на подколенных артериях 165/65 мм рт ст. Органы пищеварения: язык чистый. Глотание свободное. При пальпации и перкуссии живота печень и селезенка изменены. Пальпируются отдельные петли толстой кишки. Слепая кишка несколько расширена, урчит. Поперечная ободочная кишка и нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Область бифуркации, подвздошных артерий не определяется. Бедренные артерии уплотнены, слабо пульсируют. Пульсация артерий стоп ослаблена. Мочеполовая система: изменений не выявлено. Нервно-психический статус соответствует возрастной норме Анализ крови и мочи в пределах нормы.

Биохимический анализ крови: общий белок - 83г/л, холестерин - 8,5ммоль/л, триглицериды-1,92ммоль/л, холестерин ЛПНП - 6,5мммоль/л, холестерин ЛПВП – 0,9 ммоль/л. Гомоцистеин – 28 нмоль/л, мочевина – 5,3 ммоль/л, креатинин – 78 ммоль/л, глюкоза - 6.1 ммоль/л, мочевая кислота-512 мкм / л. Фибриноген - 4,2 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 38с, фибрииолитическая активность – 200, международное нормализованное отношение- 1,06.

Скорость распространения пульсовой волны – 7 м/с, после лечения - 12 м/с.

Рентгеноскопия грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Корни легких уплотнены, тяжисты. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце с увеличением размеров влево. Аорта развернута, расширена, уплотнена склерозирована, особенно в боковой проекции.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС- 80 уд/мин. Горизонтальное поло­жение ЭОС. Р-Q - 0,15 см, QRS- 0,08 см, Q-Т- 0.35 см. Перегрузка правых отделов сердца. Изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка. Рубцовые изменения миокарда задней стенки левого желудочка.

ЭхоКГ: корень аорты не расширен. Стенки аорты уплотнены. Полости сердца: левое предсердие— 4,5см, конечный диастолический размер левого желудочка— 5,5см, конечный систолический размер левого желудочка — 3,8 см, фракция выброса - 58 %. Толщина межжелудочковой перегородки— 1,2 см, толщина задней стенки левого желудочка - 1,2 см. Гипокинез задней стенки, акинез переднебоковой стенки. Легочная гипертензия. Створки митрального и аортального клапанов уплотнены. Трикуспидальный и клапан легочной артерии без особенностей. Заключение: гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушения локальной сократимости задней и переднебоковой области левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, воротная вена без выраженных изменений. Брюшная аорта визуализируется я надпочечной области, расширена, диаметром 5.5см, протяженностью до 7см. Функциональный просвет аорты — 2,5 см, остальная часть просвета заполнена тромботическими массами. Данных за разрыв аорты не получено. Заключение: атеросклеротическое поражение аорты, аневризма брюшного отдела аорты. Рекомендован контроль УЗИ раз в полгода.

Ультразвуковое триплексное сканирование брахиоцефальных сосудов головы: в экстракраниальных отделах общей сонной, внутренней, наружной сонной, позвоночной артерии и плече-головного ствола признаков стеноза не выявлено. Комплекс интима-медиа уплотнен. Справа в устье внутренней сонной артерии уплотнен, утолщен — Д=1,3 мм. Асимметрии кровотока не выявлено. Общая сонная артерия dех. d 6,4мм, v тin 3,2; sin 5,6 мм, v тin 3,4. Позвоночная артерия: dех. d 3,0мм, v тin 1,7; sin 2,7 мм, v тin 1,7.

Ультразвуковое сканирование сосудов нижних конечностей: магистральные артерии нижних конечностей проходимы, тип крово­тока магистральный. Комплекс интима-медиа уплотнен.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Перечислите факторы риска атеросклероза у данного пациента.

3. Перечислите необходимые методы обследования:

4 Назначьте необходимое лечение больному.

Задача 21.

1 – Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фон: атеросклероз брюшной аорты с развитием ее аневризмы, атеросклероз коронарных, мозговых артерий, сосудов нижних конечностей. Гиперлипидемия IIа по классификации ВОЗ. Артериальная гипертензия III стадии, II степени, риск очень высокий.

Осложнения: недостаточность кровообращения I стадии, II функци­ональный класс.

2 – Факторы риска развития атеросклероза у данного больного: мужской пол, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, гиперлипидемия и артериальная гипертония.

3 – Рекомендовано исследование грудной аорты в косых проекциях, контроль УЗИ органов брюшной полости 1 раз в полгода.

4 – Больному необходимо лечение антигиперлипидемическими препаратами (статинами), коррекция повышенного АД ингибиторами АПФ, назначение антиагрегантов. Меры профилактики направлены на уменьшение факторов риска развития атеросклероза (модифика­ция образа жизни, правильное питание, оптимальный режим физи­ческих нагрузок).

Консультация сосудистого хирурга.