Задача № 33.

Больная Н., 53 лет, жалуется на длительные тупые ноющие боли в области сердца или за грудиной, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо, возникающие после обильной еды, нередко в положении лёжа, продолжительностью 2-3 часа, отрыжку, горечь во рту, тошноту.

Из анамнеза заболевания известно, что подобные обострения наблюдались у больной не менее 2-3 раз в год. Лечилась самостоятельно: принимала спазмолитики, ограничивала приёмы пищи, пользовалась грелкой. В гинекологическом анамнезе 3 беременности, 3 родов.

При осмотре: состояние больной средней тяжести, питание повышенное. Рост – 161 см, вес – 91 кг, ИМТ – 35,1 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. Температура тела 37,8⁰С. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. При перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный звук. Тоны сердца звучные, ритмичные. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. ЧСС – 76 ударов в минуту. АД – 125/85 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот увеличен в размерах за счёт подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 9×8×7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Отмечается болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге. Селезёнка не пальпируется.

Лабораторно-инструментальные исследования:

Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 9,6×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 7 %, сегментоядерные нейтрофилы – 69 %, эозинофилы – 0 %, лимфоциты – 19 %, моноциты – 5 %, СОЭ – 24 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин – 14,5 ммоль/л, прямой билирубин – 3,4 ммоль/л, АСТ – 33 ЕД/л, АЛТ – 26 ЕД/л, холестерин – 6,7 ммоль/л, амилаза – 100 ЕД/л, щелочная фосфотаза – 89 ЕД/л, глюкоза – 5,0 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС – 74 удара в минуту. Нормальное положение ЭОС.

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы: размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима имеет однородную малоэхогенную структуру. Воротная вена не расширена (7 мм в диаметре). Выявлено утолщение стенки (более 4 мм) и увеличение размеров желчного пузыря. В полости желчного пузыря обнаружен 1 конкремент округлой формы (9 мм в диаметре). Общий желчный проток не расширен (около 5 мм).

Вопросы:

1. Назовите клинические синдромы, имеющиеся у больной.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4. Назначьте лечение.

5. 1

6. У данного больного определятся следующие синдромы: болевой (жалобы на длительные тупые ноющие боли в области сердца или за грудиной, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо, при пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье), воспалительно-интоксикационный (температура тела 37,8⁰С, в общем анализе крови лейкоциты – 9,6×10⁹/л, СОЭ – 24 мм/ч), диспепсический (жалобы на отрыжку, горечь во рту, тошноту).

7. 2

8. Хронический (из анамнеза заболевания известно, что подобные обострения наблюдались у больной не менее 2-3 раз в год) калькулёзный холецистит (при УЗИ желчного пузыря выявлен 1 конкремент округлой формы), атипичная (характер жалоб не характерен для холецистита) кардиалгическая форма (жалуется на длительные тупые ноющие боли в области сердца или за грудиной, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо), часто рецидивирующего течения (обострения наблюдались у больной не менее 2-3 раз в год), средней степени тяжести, стадия обострения. Ожирение 1 степени (ИМТ – 35,1 кг/м²).

9. 3

10. Показаны пероральная холецистография и/или внутривенная холангиография для выявления нарушений концентрационной и моторной функции желчного пузыря. Для дифференциальной диагностики хронического холецистита и ИБС необходимо проведение пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест), холтеровское ЭКГ-мониторирование, в сомнительных случаях – селективная коронароангиография.

11. 4

12. Диета (частое, дробное питание с уменьшением калорийности пищи, исключить жареные, солёные и копчёные блюда, яичные желтки, алкогольные напитки, животные жиры, наваристые мясные и грибные бульоны); антибактериальные препараты: азитромицин 500 мг 2 р/сут или кларитромицин 250 мг 2 р/сут, или рокситромицин 300 мг 2 р/ сут, или доксициклин 100 мг 2 р/сут, или рифампицин по 150 мг 3 р/сут внутрь 7-10 дней (так как имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре), спазмолитики и/или холиноблокаторы: бускопан по 10 мг 3 р/сут или папаверин 2 мл, дротаверин 2 мл, платифиллин 0,2 % - 1 мл 2-3 р/сут внутримышечно или подкожно (для расслабления сфинктеров Люткенса и Одди); хирургическое лечение (холецистэктомия).