Задача № 19.

Больная К., 19 лет, поступила с жалобами на повышение температуры до 39^ОС с ознобами, потливость, отсутствие аппетита, одышка при минимальной физической нагрузке.

Из анамнеза: в 8 лет перенесла острую ревматическую лихорадку с ревмокардитом, после чего сформировался порок сердца. В последствие ревматических атак не было, однако отмечала появление одышки при физической нагрузке. Кроме того, продолжала отмечать частые ангины, по поводу чего была проведена тонзилэктомия около 1,5 месяца назад. Около 2х недель назад стала отмечать субфебрилитет с познабливанием по вечерам. Расценила свое состояние как простудное заболевание, принимала парацетамол. В дальнейшем стала отмечать боли в суставах, мышцах подъемы температуры до 38 градусов, значительно усилилась одышка, появилось ортопное, вследствие чего вызвала скорую помощь и была доставлена в больницу.

При осмотре: тяжелое состояние, ортопное, акроцианоз, цианоз губ, пастозность стоп, голеней. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких – притупление перкуторного звука в нижних отделах, аускультативно – влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. ЧДД – 25 в минуту. Границы относительной сердечной тупости – верхняя – нижний край 2 ребра, левая – на 2 см кнаружи от СКЛ, правая – на 1,5 см кнаружи от СКЛ. Аускультация легких – систолический шум в 5 межреберье, проводится в левую подмышечную область. Пульс ритмичный, симметричный. Пульс равен ЧСС, 108 ударов в минуту. АД = 95/60 мм.рт.ст. Печень на 1 см ниже края ребра.

ОАК: гемоглобин – 110 г/л, лейкоциты – 14,6×10⁹/л, палочкоядерный – 9%, сегментоядерные – 74%, эозинофилы – 0%, лимфоциты – 11%, моноциты – 6%, СОЭ – 45 мм/ч. В биохимическом анализе – СРБ +++, серомукоиды - 1110 г/л. Титр антигиалуронидазы – 170 ЕД, титр антистрептолизина О – 180 ЕД.

ОАМ: белок – следы, удельный вес – 1012, лейкоциты – ед. в поле зрения, эритроциты – ед. в поле зрения.

Посев крови – в двух пробах высеян зеленеющий стрептококк, высокочувствительный к пенициллину.

ЭХО-КГ- расширение полости левого желудочка, разрыв хорды задней створки митрального клапан, митральная регургитация III степени.

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Какие диагностические критерии для постановки диагноза есть у больной?

3. Определите тактику ведения больной.

4. Назначьте антибактериальную терапию.

5. Какие профилактические мероприятия необходимо было провести перед тонзилэктомией?

Задача № 19.

вторичный, так как у больной есть ревматический митральный порок сердца, на Эхо-КГ выявлены вегетации на МК; ХСН IIБ, так как недостаточность определяется по двум кругам кровообращения – хрипы в нижних отделах, печень на 1 см ниже края реберной дуги, отеки стоп, голеней.

1. у больной имеется 1 большой критерий – положительная гемокультура в 2 пробах, 3 малых критерия – приобретенной порок сердца, лихорадка выше 38^ОС, ЭХО-КГ признаки не удовлетворяющие основному критерию (разрыв хорды МК).

2. учитывая диагноз определенного диагноза ИЭ необходимо обязательное назначение антибактериальных средств, а так решение вопроса о хирургическом лечении, учитывая нарастающую митральную недостаточность, обусловленную разрывом хорды МК.

3. учитывая данные посева крови и высокой чувствительности к пенициллину

4. наличие приобретенного порока сердца относит больную к группе высокого риска развития ИЭ, следовательно, необходимо было назначение профилактически антибиотика за 1 час до процедуры.