Задача № 18.

Больной К, 56 лет, поступил с жалобами на лихорадку до 39,5^ОС, сопровождающиеся ознобом, проливными потами, выраженную общую слабость, отсутствие аппетита, одышка при минимальной физической нагрузке, отечность ног.

Из анамнеза: курит около 35 лет по 1-1,5 пачки в день, употребляет алкоголь до ½ бутылки в день.

Из анамнеза заболевания: 2 месяца назад перенес удаление зуба. Через 5 дней стал отмечать повышение температуры до 37,7^ОС и потливость. Принимал парацетамол, чай с малиной, врача не вызывал. Через 10 дней температура стала еще выше – до 39,5 ^ОС, подъем температуры сопровождался ознобом, болями в мышцах, заметно снизился аппетит. Обратился в поликлинику по месту жительства. Была выполнена рентгенография ОГК, где никакой патологии не было выявлено. В общем анализе крови обращает на себя внимание лейкоциты 14×10⁹/л, палочкоядерных – 8% и увеличение СОЭ до 38 мм/ч. По назначению врача принимал ампициллин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней, на фоне чего на 3 день отметил некоторое улучшение самочувствия – снижение температуры до субфебрильных цифр, однако сохранялась общая слабость и отсутствие аппетита. Через несколько дней после отмены антибиотика вновь стал отмечать высокие цифры температуры – до 40 ^ОС, появился дыхательный дискомфорт при обычной физической нагрузке. Вызвал скорую помощь и был доставлен в больницу.

Объективно при поступлении: состояние тяжелое, ортопное. Кожные покровы бледные, цвета кофе с молоком, на ладонях геморрагические пятна до 3 см в диаметре. Периферические узлы не увеличены. В легких – притупление перкуторного звука в нижних отделах легких, там же аускультативно – крепитирующие хрипы. Границы сердца: верхняя – верхний край 3 ребра, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1,5 кнаружи от СКЛ. Аускультация: тоны ритмичные, тахикардия, ослабление 1 тона на верхушке, 2 тона во втором межреберье справа, там же мягкий дующий протодиастолический шум, на верхушке – негрубый систолический шум. АД – 130/60 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный, печень на 2 см ниже края реберной дуги. Пастозность стоп и голеней.

Общий анализ крови: гемоглобин – 85 г/л, лейкоциты - 18×10⁹/л, палочкоядерные – 9%, сегментоядерные – 77%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 8%, моноциты – 5%, СОЭ – 42 мм/час.

Биохимический анализ обращает на себя внимание СРБ – 2 г/л, серомукоиды – 880 г/л, положительный ревматоидный фактор.

ОАМ – белок 0,66г/Л\л, плотность – 1010, лейкоциты – единичные.

ЭХО-КГ: расширение полости левого желудочка, левого предсердия, на створке аортального клапана определяется подвижное образование размером 1,0 на 0,9 см, недостаточность аортального клапана 3 степени, митрального – 2 степени.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите правила забора крови на гемокультуру.

3. Какие диагностические критерии для постановки диагноза есть у больной?

4. Наиболее вероятный предполагаемый возбудитель заболевания?

5. Назначьте эмпирическую антибактериальную терапию:

Задача № 18.

1. первичный ИЭ, так как развился на интактных клапанах (в анамнезе нет врожденного или приобретенного порока сердца, операций на сердце). Митральная недостаточность носит относительный характер, так как в основе лежит расширение полости левого желудочка за счет аортальной недостаточности. ХСН IIБ поставлена на основании недостаточности по малому кругу (одышка, хрипы легких) и по большому кругу (отеки ног, увеличенная печень).

2. при подозрении на ИЭ необходимо забирать кровь троекратно в течение часа из разных периферических вен. Для соответствия большому диагностическому критерию необходимо положительная гемокультура в 2х посевах.

3. – У больного имеется 1 большой критерий – вегетации на аортальном клапане, определяемые с помощью ЭХО-КГ и 3 малых критерия – лихорадка выше 38^ОС, иммунососудистые проявления – положительный ревматоидный фактор, пятна Джейнуэя.

4. учитывая, что развитие ИЭ связано с манипуляциями в полости рта (экстракция зуба), то наиболее вероятным возбудителем является зеленящий стрептококк.

5. учитывая, что наиболее вероятным возбудителем является зеленящий стрептококк, который чувствителен к действию цефалоспоринов 3 поколения, то возможно назначение цефтриаксона в качестве эмпирической терапии.