95.Экстракорпоральная гемосорбция. Возможности в лечении экзо и

эндотоксикозов.

Экстракорпоральная гемосорбция

Гемосорбция проводится в пред- и послеоперационном периоде на фоне

премедикации, включающей седативные, ангигистаминные препараты и

глюкокортикоиды. При выраженных нервно-психических нарушениях объем

анестезиологической защиты расширяется за счет использования для

введения наркоза препаратов, обладающих минимальным

гепатотоксическим действием: ГОМК, НЛА, виадрил.

Экстракорпоральная гемосорбция осуществляется путем перфузии крови

через колонку с сорбентом по замкнутой циркуляционной системе

(артериовенозной или веновенозной) со скоростью 80-100 мл/мин.

Для этого кровь, забранная из вены или артерии с помощью роликового

насоса, подается в оксигенатор емкостью 400 мл, в котором подогревается до

температуры тела посредством работающего параллельно

терморегулирующего устройства и обогащается кислородом. Затем кровь

поступает на колонку с сорбентом, откуда возвращается в другую вену,

предварительно пройдя через воздушный фильтр. Работа оксигенатора

обеспечивается дополнительным приводом к нему. Длительность

гемосорбции и кратность подключения колонок определяются тяжестью

исходного состояния больных.

В результате экспериментально-клинических исследований установлено, что

при скорости гемоперфузии 100 мл/мин время работы одной колонки с

сорбентом емкостью 400 мл составляет 55±5 мин, что соответствует 5000-6000

мл полностью очищенной крови, т. е. в среднем на один объем

циркулирующей крови приходится одна колонка с сорбентом емкостью 400

мл. В качестве сорбента применяются непокрытые активированные угли

отечественных марок типа СКН, СУГС, СКТ-6А, обладающие высокой

механической прочностью, достаточно высокой сорбционной активностью и

незначительно травмирующие форменные элементы крови. Гепаринизация

крови больного проводится из расчета 4-5 мг/кг массы тела. По окончании

гемоперфузии действие гепарина нейтрализуется внутривенным капельным

введением протамин-сульфата из расчета 1,5 мг/мг гепарина.

Непосредственно перед гемо-сорбцией аппарат заполняется раствором

перфузата, состав которого в каждом конкретном случае должен быть

подобран с учетом коррекции имеющихся метаболических нарушении.

96.Энтеросорбция. Аспекты применения.

В настоящее время в гастроэнтерологической практике успешно применяется

перспективный активный метод терапии – энтеросорбция. Энтеросорбция

основана на связывании и выведении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

с лечебной и профилактической целью эндогенных и экзогенных веществ,

надмолекулярных структур и клеток [1]. Данный метод используется в

медицине для лечения острых и хронических заболеваний,

сопровождающихся токсикозами, нарушениями пищеварения, иммунного

статуса, метаболизма липидов, желчных кислот и других видов обмена. С

каждым годом показания для энтеросорбции расширяются, энтеральное

использование сорбентов позволяет исключить или снизить интенсивность

медикаментозной терапии, в том числе и антибиотикотерапии,

гормонотерапии, десенсибилизирующего лечения [1].

Энтеросорбенты, применяемые при этом методе, представляют собой

лечебные препараты разной структуры, осуществляющие связывание экзо- и

эндогенных веществ в ЖКТ путем адсорбции, ионообмена,

комплексообразования.

В основу классификации современных энтеросорбентов положено несколько

принципов: форма, структура, природа материала, вид взаимодействия между

сорбирующим материалом (сорбентом) и связанным веществом (сорбатом).

Современная технология позволяет создать большой перечень материалов,

обладающих сорбционными и ионообменными свойствами. Помимо

синтетических материалов, для энтеросорбции могут использоваться

природные полимеры на основе лигнина, хитина, целлюлозы, глин

(алюмосиликаты, цеолиты) и др. Энтеросорбенты отличаются по структуре с

сорбатом, фармакологической форме и другим признакам, но все они должны

отвечать определенным требованиям:

1) нетоксичность: препараты в процессе прохождения по ЖКТ не должны

разрушаться до компонентов, которые при всасывании способны оказывать

прямое или опосредованное действие на органы и системы;

2) нетравматичность: должны быть устранены механические, химические и

другие виды неблагоприятного взаимодействия со слизистой оболочкой

полости рта, пищевода, желудка и кишечника, приводящие к повреждению

органов;

3) хорошая эвакуация из кишечника и отсутствие обратных эффектов –

усиление процессов, вызывающих диспепсические нарушения;

4) высокая сорбционная емкость по отношению к удаляемым компонентам

химуса: для неселективных сорбентов должна быть сведена к минимуму

возможность потери полезных компонентов;

5) отсутствие десорбции веществ в процессе эвакуации и изменение рН среды,

способной привести к неблагоприятным проявлениям;

6) удобная фармацевтическая форма препарата, позволяющая применять его в

течение длительного времени, отсутствие отрицательных органолептических

свойств сорбента;

7) благоприятное влияние или отсутствие воздействия на процессы секреции

и биоценоз микрофлоры ЖКТ.

Процессы сорбции осуществляются 4 основными путями: адсорбцией,

абсорбцией, ионообменом и комплексообразованием.

Адсорбция – процесс взаимодействия между сорбентом и сорбатом,

протекающий на границе раздела сред (жидкости и поверхности сорбента) за

счет физических или химических процессов. Адсорбенты имеют пористую

структуру. Полостные образования в веществе сорбента можно схематически

представить в виде дерева, имеющего ствол и отходящие от него крупные и

более мелкие ветви. Эти каналы называют порами. При этом различают

макропоры, мезопоры и микропоры. К макропорам относят полостные

образования радиусом свыше 200 нм, к мезопорам – размером от 100 до 1,6 нм

и микропорам – образования менее 1,6 нм. За счет разветвленности

поверхностной структуры пор формируется большая площадь поверхности на

единицу массы сорбента. При этом макропоры выполняют роль проводящей

системы. Результатом взаимодействия поверхностных сил адсорбента с

поликомпонентными средами являются накопление и фиксация в порах

адсорбента сорбируемых веществ, растворенных в жидкостях, что ведет к

снижению их концентрации в окружающей среде. Связывание адсорбата на

адсорбенте является динамически равновесным процессом и лимитировано

удельной сорбционной емкостью используемого сорбента.

Абсорбция – процесс поглощения сорбата (абсорбата) всем объемом сорбента

(абсорбента). В качестве сорбента выступает жидкость, и процесс

взаимодействия является по сути, растворением вещества. Интенсивность

абсорбции лимитируется растворимостью вещества. Клинический эффект

процесса абсорбции при гастроинтестинальной детоксикации и

метаболической коррекции прослеживается, если растворитель не

всасывается или после введения через короткий период времени жидкость

выводится через зонд.

Ионообмен – процесс замещения ионов на поверхности сорбента ионами

сорбата. По виду ионообмена выделяют катиониты-полимеры (например,

МР-SО3Н), аниониты-полимеры (например, МР-NН2) и полиамфолиты

(содержат одновременно и катионо- и анионообменивающие группы). К

ионообменным материалам относятся холестирамин, гидроксид алюминия,

катексилат, натриевая соль фосфата целлюлозы и др. Помимо полимерных

ионообменных смол, замещение ионов возможно в той или иной степени

практически во всех энтеросорбентах. Проявлением ионообмена при

энтеросорбции можно назвать регулирование уровня в крови желчных

кислот, фосфатов, калия, кальция и других ионов.

Комплексообразование распространено в живой природе. За счет образования

комплексов осуществляются нейтрализация, транспорт и выведение из

организма многих веществ (антигенов, билирубина, многих ксенобиотиков и

др.) Комплексообразующий реагент – это молекула или ион, образующие

устойчивые связи с лигандом. Образующийся комплекс может быть как

растворимым, так и нерастворимым в жидкости. Среди существующих

медикаментозных средств важное место занимают комплексообразующие

реагенты, взаимодействующие с ядами. Из класса энтеросорбентов к

веществам этой группы взаимодействия можно отнести производные

поливинилпирролидона.

Энтеросорбция, как и другие способы лечения, претерпевает определенную

эволюцию. Тенденции в развитии этого направления зависят от

технологических возможностей при создании энтеросорбентов,

конкурирующих направлений методов детоксикации и метаболической

коррекции.

В качестве энтеросорбентов, применяемых в медицине, до сих пор в основном

используются пористые углеродные адсорбенты, в частности активированные

угли разного происхождения. В то же время существует большой класс

природных силикатных сорбентов – глинистых минералов-алюмосиликатов,

имеющих высокие адсорбционные и каталитические свойства. Дешевизна и

практически неограниченные запасы глин делают экономически

целесообразным их использование в качестве энтеросорбентов в

клинической практике.

Данный метод предполагает применение энтеросорбентов – препаратов

медицинского назначения, обладающих высокой сорбционной емкостью, не

разрушающихся в ЖКТ и способных связывать экзо- и эндогенные вещества,

входящие в состав химуса и выделяющиеся в полость ЖКТ через его стенки,

путем адсорбции и абсорбции, ионообмена или комплексообразования.

Говоря о практическом применении энтеросорбентов, следует отметить

следующие группы биологических механизмов действия этих препаратов.

Первая группа механизмов действия энтеросорбентов связана с поглощеним в

кишечнике энтеросорбентами экзотоксинов, ксенобиотиков, бактерий,

бактериальных токсинов и других токсических продуктов, образующихся в

кишечнике (фенол, скатол, ароматические аминокислоты и др.), а также

потенциальных аллергенов. Наряду с иммобилизацией бактерий и их

токсинов важным объектом воздействия энтеросорбции могут являться

некротизированные эпителиальные элементы кишечника, внутри которых

могут продолжать размножаться бактерии и вирусы. Наличие указанных в

этой группе свойств энтеросорбентов позволяет использовать их при лечении

острых и хронических отравлений, острых и хронических инфекционных

заболеваниях ЖКТ, предупреждении проникновения в организм пищевых

аллергенов, для связывания и выведения пищевого холестерина, желчных

кислот.

Вторая группа механизмов действия энтеросорбентов связана с контактным

воздействием препаратов на структуры ЖКТ. Сюда следует отнести изменения

насыщенности слизистой оболочки ЖКТ разными ферментами, изменения

содержания в тканях кишечника ряда биологически активных веществ и

сопровождающие их изменения функциональной активности ЖКТ. Это

действие наиболее значимо при лечении нарушений пищеварения

неинфекционной этиологии, хронических заболеваний

желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся повышенной

функциональной активностью.

Третья группа механизмов действия энтеросорбентов определяется

способностью препаратов значительно усиливать выведение в полость

кишечника эндотоксинов из внутренних сред организма. Эти механизмы

действия наиболее значимо реализуются при недостаточной эффективности

систем элиминации и метаболизма эндотоксинов, что имеет место при всех

острых и хронических воспалительных процессах, вне зависимости от

локализации основного очага.

Четвертая группа механизмов действия включает в себя опосредованное

усиление метаболизма и выведения эндотоксинов естественными органами

детоксикации. Эта группа механизмов действия энтеросорбции

непосредственно связана и зависит от реализации первой и третей групп,

описанных выше механизмов лечебного действия.

Клинические аспекты применения энтеросорбентов

Общие правила назначения энтеросорбентов: