15.Классификация видов местного обезболивания.

Местное обезболивание - искусственно вызванное обратимое

устранение болевой чувствительности в определенной части человеческого

организма с сохранением сознания.

КЛАССИФИКАЦИЯ МА

МА может вызываться химическими и физическими факторами. К

химическим относится использование местноанестезирующих препаратов.

В зависимости от способа введения местноанестезирующего препарата

различают анестезию:

1.поверхностную (терминальную, контактную, аппликационную) -

достигается нанесением раствора МА на слизистую (с.о.) путем орошения,

аэрозолем, смазывания, накапывания, аппликацией. При этом болевая

чувствительность устраняется лишь в пределах с.о.=>операции на ней.

2.инфильтрационную – пропитывание всех тканей операционного поля

р-ром МА. Сначала создание «лимонной корочки» (МА тонкой иглой

внутрикожно), затем > толстой иглой послойная инфильтрация тканей.

3.регионарную – происходит прерывание импульсации проксимально от

области операции. К ней относится:

-проводниковая (стволовая) - подведение МА к нервному стволу проксимально

от операц области, кот он иннервирует

-плексусная (нервных сплетений) - введение МА в область сплетений,

иннервирующих конечность.

-эпидуральная (синонимы: перидуральная, экстрадуральная, парадуральная) -

см 28 вопрос

-спинальная (люмбальная) - см 28 вопрос

-каудальная (сакральная) – разновидность эпидуральной (см 28 вопрос)

-внутривенная под жгутом

-внутрикостная – разновидность внутривенного. МА в губчатое в-во кости→по

венозным сосудам конечности до жгута.

К физическим относится охлаждение области предполагаемой операции либо

повреждения льдом или хлорэтилом.

ПОКАЗАНИЯ:

- небольшие по объему и недлительные операции;

- противопоказания к наркозу;

- травмы;

- болевой синдром.

- в ряде случаев может являться единственным безопасным способом

проведения оперативного вмешательства, с позиций сохранения жизненных

функций организма у больных с тяжелой сопутствующей соматической

патологией, а также у возрастных пациентов

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

- аллергия и повышенная чувствительность к местным анестетикам;

- психические заболевания и психомоторные возбуждения, состояния

алкогольного опьянения;

- ранний детский возраст;

- необходимость использования миорелаксантов;

- категорический отказ больного от применения местного обезболивания;

- инфицирование тканей и деформации в местах предполагаемой блокады;

- поражения нервной системы;

- геморрагический синдром;

- эмоциональная неустойчивость больного и отсутствие должного контакта с

больным.

27. Местные анестетики ма (новокаин, лидокаин, бупивакаин).

КРАТКАЯ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП.

НОВОКАИН (прокаин, протокаин) – синтетический эфир, представляет собой

белый кристаллический порошок легко растворимый в воде и спирте, в

организме легко разлагается. Установлено, что при внутривенном введении 2

г новокаина через 1 ч он в крови не определяется. Препарат оказывает

ганглиоблокирующий, сосудорасширяющий, противоаритмический эффект.

Новокаин малотоксичен, но часто вызывает аллергические реакции

(стоматиты, дерматиты, отек Квинке, анафилактический шок). Применяется

в растворах: 0,25-0,5%-ной концентрации для инфильтрационной

анестезии; 1-2%-ной конц для проводниковой и регионарной анестезии.

Высшая разовая доза – 1 г (без применения адреналина).Общая доза не

должна превышать 2 г. иногда отмечается индивидуальная повышенная

чувствительность к новокаину, что проявляется головокружением, слабостью,

артериальной гипотензие и коллапсом.

ЛИДОКАИН (ксикаин, ксилокаин) – амид, белый кристаллический порошок,

легко растворим в воде и спирте, по местноанестезирующей активности

превосходит новокаин, малотоксичен. Обладает также антиаритмическим

действием и используется при желудочковых аритмиях сердца.(Применение

лидокаина в качестве антиаритмического средства обусловлено, главным

образом, его стабилизирующим влиянием на клеточные мембраны миокарда.

Быстрое капельное внутривенное введение 100 мг препарата, за 10 мин до

операции, значительно стабилизирует гемодинамические показатели

пациента.) Действие начинается через 5-15 мин с момента введения и

продолжается 30-60 мин (с вазоконстриктором 120-130 мин). Высшая разовая

доза – 500 мг (без адреналина). Используются следующие концентрации:

0,25-0,5%-ной – для инфильтрационной и внутрикостной анестезии; 1-2%-ной –

для проводниковой, эпидуральной и спинномозговой анестезии; 5%-ной – для

поверхностной анестезии.

БУПИВАКАИН (маркаин) – по химической структуре близок к

лидокаину, но по силе и длительности в 2 раза превосходит его. Является

одним из наиболее активных длительно действующих МА. Используется:

0,25%-ный р-р для инфильтрационной анестезии; 0,5%-ный р-р для

проводниковой (25-150 мг), эпидуральной (75-158 мг) и спинномозговой

анестезии (50-100 мг). Действие наступает через 5-10 мин с начала введения и

продолжается 3-5 ч. Максимальная общая доза – 2 мг/кг массы тела.

16.Теории общей анестезии.

Современные теории анестетиков

1.Унитарная – механизм действия на молекулярном уровне ингаляционных

анестетиков одинаков. Мощность анестетика находится в прямой

зависимости от его жирорастворимости (правило Мейера-Овертона). По этой

теории анестезия возникает благодаря растворимости молекул в специальных

гидрофобных структурах.

2. Гипотеза критического объема – анестетики связываются с гидрофобными

структурами фосфолипидов – расширяют фосфолипидный биомолекулярный

слой до критического объема – функция мембран изменяется.

3. Две теории текучести и разобщения латеральной фазы: при

взаимодействии анестетика с мембраной, изменяется её форма, либо

снижается проводимость и происходит депрессия симпатической передачи.

Все общие анестетики можно применять только медицинским персоналом,

прошедшим подготовку по анестезиологии и интенсивной терапии, и при

наличии элементарной дыхательной аппаратуры.

Из лекции Прасмыцкого

Теории механизма общей анестезии -механизм возникновения общей

анестезии остается невыясненным.

Липоидная теория

Предложена Германом(1866),

Мейером и Овертоном (1899 – 1901).

Эта теория основана на хорошей растворимости наркотических средств в

липоидах клеточных мембран и нарушении их (мембран) функции. По

гипотезе авторов, наркотическая сила общих анестетиков находится в прямой

зависимости от их способности растворятся в жирах.

Теория пограничного напряжения

Предложена Траубе (1904 – 1913).

Общие анестетики, адсорбируясь на клеточной мембране, изменяют

пограничное натяжение между мембраной и окружающей клетку жидкостью

и тем самым способствуют проникновению наркотического вещества в

клетку.

Коагуляционная теория

Была выдвинута К.Бернаром (1875), Макаровым (1936) и др.

Согласно этой теории, общие анестетики вызывают обратимую коагуляцию

протоплазмы нервных клеток и тем самым способствуют возникновению

наркотического сна.

17.Анестезиология и реаниматология (определения, цели и задачи).

Анестезиология и реаниматология: предмет, терминология, задачи.

Анестезиология и реаниматология — важная научно-практическая

дисциплина, основными аспектами которой являются изучение и разработка

методов обезболивания, механизмов наркоза, а также восстановления

функций жизненно важных систем и органов.

Основная задача анестезиологии — защита пациента от операционной

травмы и создание оптимальных условий для работы хирурга.

Реаниматология - раздел медицины, изучающий теорию и разрабатывающий

методы восстановления жизненно важных функций организма после

остановки дыхания и кровообращения, обеспечивающих искусственное

замещение, управление и восстановление функций. Основная задача

реаниматологии - лечение больных, находящихся в терминальном состоянии

и клинической смерти (реанимация), и больных с тяжелыми нарушениями

жизненно важных функций (интенсивная терапия).

"РЕАНИМАЦИЯ" - комплекс мероприятий, проводимых при наличии у

больных терминального состояния.

«ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ» - профилактика реанимации, комплекс лечебных

мероприятий, проводимых у больных, находящихся в критическом состоянии,

т.е. когда патологический процесс, имеющийся у больного, может в любой

момент привести к развитию терминального состояния, если не применить

специальные методы лечения, имеет принципиальные отличия от других

методов лечения. Таковыми являются:

а) ее заместительный характер,

б) посиндромный характер, т.е. усилия направлены в первую очередь не на

ликвидацию какой-либо нозологической формы, а на ликвидацию синдрома,

угрожающего жизни пациента.

в) ИТ многопрофильна, т.е. усилия врача направлены на нормализацию

нескольких функций.

"ИНТЕНСИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ", термин, определяющий необходимость

постоянного, мониторного контроля за состоянием пациентов с целью

предотвращения опасных для жизни пациента осложнений

"ИНТЕНСИВНЫЙ УХОД". Существует группа больных, которые в силу

имеющейся у них патологии лишены возможности обслужить себя, а

специальных методов лечения они могут не требовать, непосредственной

угрозы для их жизни нет. но она может возникнуть в случае развития

осложнений (например, пролежни - сепсис - и др.).

И анестезиологи, и реаниматологи лечат больных, находящихся в крайне

тяжелом, критическом состоянии.

Важным объединяющим моментом является единый принцип работы —

коррекция и поддержание нарушенных жизненно важных функций.

Основные задачи ОИТР:

-комплекс мероприятий по реанимации и ИТ, наблюдению и уходу

-комплекс мероприятий по подготовке и проведению общей и местной

анестезии

-повышение уровня теоретических знаний и обучение мед. персонала

18.Методы объективного контроля состояния больных, применяемые в

анестезиологии и

реаниматологии.

Объективный метод контроля

Вес (масса) тела. Вес взрослого человека рассчитывается по критерию Брока —

из показателя роста тела (в см) вычитается число 100 для мужчин и 105 для

женщин (при росте меньше 165 см); число 105 (при росте от 165 до 175 см);

число 110 (при росте больше 175 см). Масса тела может изменяться в течение

дня, поэтому необходимо взвешиваться в одно и то же время, в одной и той же

одежде, лучше утром, натощак.

Антропометрические измерения. Размеры тела — параметры состояния

здоровья, связанные с массой тела, но показывающие ее распределение по

объему тела. Измерение окружностей тела — грудной клетки, шеи, плеча,

бедра, голени и живота производят с помощью сантиметровой портновской

ленты.

Пульс —у мужчины в состоянии покоя — 70—75 ударов в минуту, у женщины

— 75—80. Чаще всего пульс определяют над лучевой артерией

Частота дыхания: 12—16 вдохов и выдохов в минуту.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — это количество воздуха, которое можно

выдохнуть после того, как сделан самый глубокий вдох. Величина ЖЕЛ

характеризует силу дыхательных мышц, эластичность легочной ткани и

является важным критерием работоспособности органов дыхания. Как

правило, ЖЕЛ определяется при помощи спирометра в поликлинических

условиях.

Функциональная проба — это способ оценить тренированность систем.

Нагрузка – измерение параметров (пульс, ЧД и тп.) - анализ результатов.

- Ортостатическая проба: изменение положения тела из горизонтального в

вертикальное (происходит перераспределение крови). Это вызывает

рефлекторную реакцию в системе регуляции кровообращения. Здоровый

организм реагирует быстро и эффективно, поэтому колебания пульса (и

артериального давления) в различных положениях тела невелики. Но при

нарушении - выражены более значительно. При вегетососудистой дистонии

возможен ортостатическии коллапс (обморок).

Проба с приседаниями (проба Мартинэ): пульс в покое – приседания – пульс

после нагрузки.

Учащение:

* не более чем на 25 % - хорошее

*удовлетворительное— на 50—75%

*неудовлетворительное — более чем на 75 %.

Аппаратный мониторинг

Наиболее важными из них являются методы контроля показателей

сердечно-сосудистой системы, ЦНС, функции внешнего дыхания.

Электрокардиография - метод исследования электрической активности

сердца, осуществляемый с помощью регистрации и последующей обработки

электрокардиограммы (ЭКГ). Используется для оценки серд.-сос. деятельности.

Электроэнцефалография - метод исследования биоэлектрической активности

мозга, дающий информацию о функциональном состоянии мозга и его

отдельных участков. Используется при мониторинге активности центральной

нервной системы.

При мониторинге параметров гемодинамики (частоты сердечных сокращений

(ЧСС), ударного объема, общего периферического сопротивления, параметров

венозного отдела кровообращения и др.) оценивается пульсирующая

составляющая сопротивления тканей, обусловленная изменением

интенсивности кровотока.

В многоканальных мониторах метод дополнительно используется для

слежения за параметрами дыхания, например, частотой дыхания (ЧД).

Фотоплетизмография - метод исследования периферической гемодинамики,

основанный на изучении поглощения света, проходящего через исследуемый

участок ткани с пульсирующей кровью. Используется в мониторах пациента

для определения ЧСС, величины интенсивности пульсации кровотока, а

также в пульсоксиметрах.

Осциллометрия - метод исследования параметров периферической

гемодинамики, осуществляемый путем регистрации и анализа пульсаций

давления в окклюзионной манжетке, сжимающей исследуемый сосуд.

Используется в клиническом мониторинге для слежения за параметрами

артериального давления (АД) крови.

Оксиметрия и капнометрия - методы исследования функции внешнего

дыхания, основанные на анализе состава выдыхаемых газов или газов крови

исследуемых участков тканей. Используется в клиническом мониторинге с

целью следящей оценки концентрации кислорода (углекислого газа) в

выдыхаемом воздухе, напряжения кислорода в крови, сатурации гемоглобина

крови кислородом.

Ценность использования систем мониторинга для клинической практики

определяется следующими факторами:

-высокой точностью и объективностью получаемой диагностической

информации;

-cлежением за изменениями жизненно важных параметров организма в

реальном масштабе времени, определяемым высоким быстродействием

обработки физиологической информации;

-возможностью одновременной обработки изменений нескольких

физиологических параметров и установлением связи между ними;

-ранним выявлением признаков нарушения управления в системах

организма;

-наблюдением за изменениями диагностических показателей, являющихся

производными от текущих значений физиологических параметров

(например, слежение за изменением периферического сопротивления,

сердечного выброса, индексов активности вегетативной регуляции и т.п.).

Определены стандарты мониторинга, содержащие необходимые методы и

средства контроля физиологических показателей, вошедшие в

законодательные акты здравоохранения развитых стран. Типичным

примером таких требований является стандарт Гарвардской медицинской

школы, который подразделяет средства мониторинга на ряд категорий.

К обязательным средствам отнесены: пульсоксиметрия, капнометрия,

инвазивное измерение параметров гемодинамики.

Необходимые средства: регистрация и обработка ЭКГ, слежение за величиной

сердечного выброса, анализ концентрации ингалируемого кислорода,

неинвазивное измерение артериального давления.

К категории полезных средств отнесен мониторинг температуры и состояния

нейромышечного блока.

19.Показания для госпитализации и перевода больных в ОИТР.

2.3. Клинические показания к госпитализации в ОИТР

А. Сердечно-сосудистая система:

• острый период крупноочагового инфаркта миокарда;

• кардиогенный шок;

• аритмии, сопровождающиеся гемодинамической нестабильностью

(систолическое АД<80 mmHg, среднее АД<60 mmHg);

16• острая сердечная недостаточность (ОСН), сопровождающаяся

дыхательной недостаточностью или требующая гемодинамической

поддержки;

• остановка сердечной деятельности;

• гидроперикард, сопровождающийся гемодинамической

нестабильностью;

• расслоение аневризмы брюшной аорты (в качестве

предоперационной подготовки);

• полный АВблок;

• все виды шока при появлении классических диагностических

критериев (холодные и бледные кожные покровы, нарушение сознания,

нитевидный пульс) за исключением гиповолемического, вызванного

продолжающимся кровотечением.

Б. Дыхательная система:

• ОДН, нуждающаяся в проведении респираторной поддержки;

• легочная эмболия, сопровождающаяся гемодинамической

нестабильностью (систолическое АД<80 mmHg, среднее АД<60 mmHg);

• пациенты анестезиолого-реанимационного отделения приемного

покоя, демонстрирующие прогрессирующее нарушение внешнего дыхания и

не

нуждающиеся в экстренном оперативном лечении;

• массивное кровохарканье не травматического генеза и при

отсутствии необходимости в экстренном оперативном лечении.

В. Нервная система:

17• метаболическая, токсическая или гипоксическая кома;

• коматозные состояния алкогольного генеза госпитализируются в

ОИТР при отсутствии положительной динамики после проведения

интенсивной

терапии в приемном отделении в течение 1 часа;

• внутричерепное кровоизлияние с клиникой сдавления мозга у

пациентов нейрохирургического или другого отделения больницы за

исключением приемного покоя, при отсутствии необходимости в

оперативном

лечении или в целях предоперационной подготовки. Предоперационная

подготовка больных, поступающих в больницу, проводится в приемном

покое.

• менингит, являющийся причиной нарушения сознания или

дыхания;

• центральные или нервно-мышечные нарушения,

сопровождающиеся прогрессивным ухудшением нервно-мышечного статуса

или функции дыхания;

• эпистатус;

• пациенты со смертью мозга, нуждающиеся в инвазивной поддержке

жизни до момента забора органов;

• вазоспазм;

• тяжелая ЧМТ;

Г. Медикаментозные отравления:

• госпитализируются в случае отсутствия возможности перевода

больного в центр интенсивной терапии отравлений. До момента решения

18вопроса о переводе, больные находятся под наблюдением анестезиолога-

реаниматолога приемного покоя.

Д. ЖКТ:

желудочно-кишечное кровотечение, сопровождающееся гипотензией,

ангинозной болью, продолжающимся кровотечением, не нуждающееся в

оперативном лечении;

• острая печеночная недостаточность;

• тяжелый панкреатит (панкреатит, сопровождающийся признаками

нарушения сознания и респираторного дистресса);

• перфорация пищевода.

Е. Эндокринная система:

• диабетический кетоацидоз, осложненный гемодинамической

нестабильностью (систолическое АД<80 mmHg, среднее АД<60 mmHg),

нарушением ментального статуса, дыхательной недостаточностью или

тяжелым ацидозом (pH<7,2);

• тиреотоксический криз или гипотиркоидная кома с

гемодинамической нестабильностью (систолическое АД<80 mmHg, среднее АД

<60 mmHg);

• гиперосмолярный статус, осложненный комой или

гемодинамической нестабильностью;

• другие эндокринные заболевания, осложненные гемодинамической

нестабильностью (систолическое АД<80 mmHg, среднее АД<60 mmHg);

19• тяжелая гиперкальциемия с нарушением сознания и

необходимостью гемодинамического мониторинга;

• гипер- или гипонатриемия с судорогами и нарушением сознания;

• гипо- или гипермагнезиемия с нарушением гемодинамики и

аритмиями;

• гипо- или гиперкалиемия с нарушениями сердечного ритма или

мышечного тонуса;

• гипофосфатемия с нарушением мышечного тонуса.

Ж. Хирургические показания:

• послеоперационные больные, нуждающиеся в проведении

респираторной поддержки, расширенного гемодинамического мониторинга

или

создании индивидуального сестринского поста;

• предоперационная подготовка перед обширными травматическими

плановыми хирургическими вмешательствами;

• предоперационная подготовка у декомпенсированных больных

перед плановыми и срочными оперативными вмешательствами.

З. Разное:

• септический шок и тяжелый сепсис;

• необходимость расширенного гемодинамического мониторинга

(определяется реаниматологом);

• необходимость в наличии индивидуального сестринского поста

(определяется врачом психиатром);

20• обморожение, переохлаждение, электротравма, утопление,

повешение;

• новые/экспериментальные методы лечения с возможностью

развития тяжелых осложнений (госпитализация согласуется с ответственным

анестезиологом-реаниматологом или заведующим ОИТР).

2.4. Лабораторные и инструментальные показания к госпитализации

в ОИТР:

А. Витальные признаки:

• пульс <40 или > 150 уд/мин;

• систолическое артериальное давление <80 mmHg ;

• среднее артериальное давление <60 mmHg;

• диастолическое давление >120 mmHg;

• частота дыханий >35/мин.

Б. Лабораторные данные (острые изменения):

• натрий плазмы <110 или >170 ммоль/л;

• калий плазмы <2 или >7 ммоль/л;

• PaO2 < 50 mmHg;

• pH<7.1 или >7.7;

• глюкоза >10 г/л при отсутствии выставленного диагноза сахарного

диабета;

21• токсический уровень медикаментов в плазме крови (при

возможности количественного измерения).

В. Инструментальные данные (острые изменения):

• интракраниальное кровотечение, ушиб мозга или

субарахноидальное кровотечение с признаками нарушения сознания или

очаговой симптоматикой, не нуждающееся в оперативном лечении (см.

выше);

• разрыв внутренних органов, желчного пузыря, печени, матки

сопровождающийся гемодинамической нестабильностью и не нуждающийся

в

оперативном лечении или в плане предоперационной подготовки.

Предоперационная подготовка больных, поступающих в приемное отделение,

проводится на анестезиолого-реанимационном посту приемного отделения;

• расслоение аневризмы аорты при возможности консервативного

лечения.

Г. Электрокардиограмма:

• острый период крупноочагового инфаркта миокарда;

• продолжающая ЖТ или ФЖ;

• полная АВ блокада, сопровождающаяся гемодинамической

нестабильностью у больных хирургического профиля.

Д. Физикальное обследование (внезапные находки):

• появление анизокории и нарушения сознания с подозрением на

внутричерепное кровоизлияние у больных нейрохирургического и других

отделений больницы за исключением приемного покоя при отсутствии

22необходимости в оперативном лечении или в плане предоперационной

подготовки;

• ожоги >10% поверхности тела при невозможности перевода

больного в ожоговый центр;

• анурия;

• обструкция дыхательных путей;

• кома;

• повторяющиеся судороги, не связанные с предшествующим

нейрохирургическим вмешательством;

• повторяющиеся судороги, связанные с предшествующим

нейрохирургическим вмешательством в плане предоперационной

подготовки;

• тампонада сердца.

20.Особенности анестезии в ортопедии и травматологии.

При травме опорно-двигательного аппарата в отношении

анестезиологической помощи возникают две задачи: первая связана с

устранением боли, появляющейся непосредственно после повреждения и

нередко приобретающей мучительный характер; вторая —

анестезиологическое обеспечение операции, если она показана. К решению

первой задачи нередко приступают на догоспитальном этапе. Наиболее

доступными здесь обезболивающими средствами остаются наркотические и

ненаркотические анальгетики. При сильном болевом синдроме

предпочтительны первые. Морфин (10 мг) или промедол (20 мг) лучше

вводить внутривенно, так как при этом достигается быстрый

анальгетический эффект. Указанные дозы, введенные на фоне сильного

болевого синдрома, депрессии дыхания не вызывают. Если условия не

позволяют анальгетик ввести внутривенно, его водят внутримышечно,

увеличив дозу в полтора раза. Ненаркотические анальгетики, в частности,

анальгин (2 мл 50%) и баралгин (5 мл) менее действенны.

Одним из эффективных способов обезболивания, который может быть

использован при травме как на догоспитальном, так и госпитальном этапах

является блокада местными анестетиками.

В частности, введение 30—40 мл 1—2% раствора новокаина в гематому при

закрытых переломах длинных трубчатых коеiей приводит к надежной

анестезии места перелома в течение 2 ч. Аналогичный эффект дают

футлярные блокады. По некоторым данным, местная анестезия тканей в

области перелома снижает вероятность возникновения шока более чем в 2

раза.

В целях устранения болевого синдрома с успехом могут быть использованы и

общие анестетики. Из ингаляционных анесте-тиков наиболее приемлемыми

для догоспитального этапа оказались трихлорэтилен и метоксифлуран,

применяемые с помощью портативных аналгезеров, которыми могут

пользоваться сами больные без непосредственного участия медицинского

персонала. При резко выраженном болевом синдроме врач, имеющий

подготовку по анестезиологии, может использовать кетамин.

При вмешательствах по поводу небольших травм в амбулаторных условиях

можно с успехом использовать местную инфильтра-ционную и

внутрикостную анестезию. В случаях более тяжелых повреждений

целесообразнее применять регионарный или общий вид анестезии.

Медикаментозная подготовка при экстренных операциях проводится на

операционном столе. При этом медикаменты вводят внутривенно. Чаще в

премедикацию включают атропин (0, 1% 0, 5—1, 0 мл), промедол (2, 5% 1—2мл)

и седуксен (2, 5% 2—4мл). Пострадавшим в пожилом и старческом возрастах, а

также при неустойчивой гемодинамике целесообразно до начала анестезии

вводить преднизолон (60 мг) или гидрокортизон (150—200 мг).

Для введения в анестезию используется 1—2% раствор гексе-нала или

тиопентала натрия. В последние годы в этих целях нередко используют

кетамин.

В случаях необходимости миорелаксации ее осуществляют по обычной

методике: во время интубации трахеи ее обеспечивают деполяризующими

миорелаксантами с последующим переходом на недеполяризующие

препараты. Следует иметь в виду, что на фоне некомпенсированной

кровопотери и тенденции к гипотензии, недеполяризующие миорелаксанты

могут углублять ее за счет их ганглиоблокирующего и гистаминогенного

эффектов.

Анестезиологическое обеспечение операций при травме, если нет шока и

массивной кровопотери, не представляет серьезных трудностей. В

зависимости от характера повреждения, его локализации, возраста

пострадавшего может быть избран тот или иной широко используемый метод

анестезии. При выборе общей анестезии в качестве основных средств могут

быть препараты для нейро-лептаналгезии (фентанил, дроперидол), фторотан,

диэтиловый

эфир, кетамин. Нейролептаналгезию, предусматривающую непременную

интубацию трахеи и ИВЛ, целесообразно применять лишь при больших

операциях на опорно-двигательном аппарате. При этом

нейролептанальгетический эффект основных средств необходимо всегда

дополнять общеанестетическим действием закиси азота, рациональное

применение которой позволяет лучше управлять анестезией по глубине и

времени. При многих операциях в рассматриваемой области общую

анестезию можно проводить в условиях спонтанного дыхания пострадавших.

Наиболее приемлемым для такого рода анестезий является кетамин. К

настоящему времени накоплен большой опыт его применения. Он получил

положительную оценку во время военных действий наших войск в

Афганистане и при ликвидации последствий землетрясения в Армении. В

Афганистане кетамин использовали в 50—60% всех общих анестезий.

Вторым вариантом общей анестезии на фоне самостоятельного дыхания

является анестезия фторотаном в комбинации с закисью азота. При

устойчивой гемодинамике этот метод вполне приемлем при ряде

непродолжительных операций по поводу травмы.

Анестезия как кетамином, так и фторотаном может быть использована и в

амбулаторной практике. Однако следует иметь в виду, что в условиях

кетаминовой анестезии сохраняется выраженный тонус мышц, в связи с чем

ее нецелесообразно применять при вправлении вывихов и репозиции

костных отломков. Использование любого вида общей анестезии в

амбулаторных условиях предусматривает после операции пребывание

больных под непосредственным наблюдением медицинского персонала до

полного прекращения остаточного действия наркотических средств.

При всем положительном, что свойственно общей анестезии, лучшими

методами в рассматриваемой области нужно считать проводниковый и

эпидуральный. Проводниковый метод анестезии можно с одинаковым

успехом использовать при операциях как на верхних, так и на нижних

конечностях. Уровень блокады нервов определяется локализацией травмы.

При операциях на кисти блокаду производят в области лучезапястного

сустава, на стопе — голеностопного сустава. При вмешательствах на других

сегментах конечностей необходимы, соответственно, блокады плечевого

сплетения и нервных стволов нижней конечности на уровне тазобедренного

сустава. Однако проводниковый вид анестезии требует определенных

навыков и настойчивости в достижении правильного положения иглы по

отношению к нервным проводникам. При недостаточном опыте

анестезиолога бывают неудачи, которые вынуждают переходить к общей

анестезии. При многих операциях по поводу травмы нижних конечностей и

таза методом выбора является эпидуральная анестезия. Если она выполнена в

варианте с катетеризацией эпидурального пространства достигаются две

цели: полноценное обеспечение операционного

периода и пролонгированная послеоперационная аналгезия. Чтобы избежать

эмоционального напряжения больных во время операции, при

рассматриваемых методах анестезии в ряде случаев приходится достигать

неглубокого наркотического сна с помощью закиси азота, натрия

оксибутирата или кетамина, т. е. проводить сочетанный вид анестезии.

Все оперированные на опорно-двигательном аппарате, независимо от

примененного метода анестезии, нуждаются в первые часы во внимательном

наблюдении. Это связано с тем, что после анестезии может проявляться

остаточное депрессивное влияние анестетиков на дыхание и

кровообращение, а после регионар-ной анестезии — регорбтивное действие

местных анестетиков.

При оказании анестезиологической помощи пострадавшим с тяжелой

травмой опорно-двигательного аппарата анестезиолог-реаниматолог может

встретиться с тяжелым осложнением — жировой эмболией.

Жировая эмболия чаще возникает при множественных и со-четанных

повреждениях. Однако не только тяжесть травмы определяет возникновение

жировой эмболии. Она в той или иной форме может проявиться при легких

травмах, а также при кровотечении, операциях наложения тракционных

аппаратов, инфузии жировых эмульсий. Наиболее частой причиной ее

возникновения является проникновение из поврежденной костной ткани в

сосудистое русло капелек дезэмульгированного жира размером 6—8 мкм,

которые могут вызывать обтурацию артериол, венул и капилляров. В

патогенезе жировой эмболии, наряду с этим, в настоящее время важное

значение при тяжелой травме придают интенсивному липолизу и высокой

концентрации жировых кислот, что на фоне стресс-реакции обусловлено

повышенным выделением в кровь катехоламинов и глюкокортикоидов.

Большая часть этих образований задерживается в сосудах легочной ткани,

остальные поступают в большой круг кровообращения и оседают в

микрососудах различных тканей, включая головной мозг, печень и почки.

Тяжесть состояния больных и исход при этом осложнении зависят от степени

нарушения функций жизненно важных систем.

Клинические проявления жировой эмболии мозаичны и во многом не

специфичны. Выделяют три формы эмболии: легочную, мозговую и

генерализованную. Эта классификация весьма условна. Как правило, каждая

из форм начинается с эмболизации сосудов малого круга, что проявляется

респираторными нарушениями.

Кроме дыхательной недостаточности, общими симптомами для всех форм

жировой эмболии являются расстройства гемодина-мики, гипертермия,

появление множественных петехиальных кровоизлияний на слизистой рта,

коже лица, шее, груди. Анализы крови свидетельствуют об анемии,

лейкоцитозе, ускорении СОЭ. Наличие капель жира в моче не всегда

соответствует клиническим проявлениям заболевания, хотя и считается

характерным призна

ком жировой эмболии. В одних случаях при наличии олигурии отсутствуют

выраженные симптомы жировой эмболии, в других — при явной картине

этого осложнения липоидных образований в моче нет.

Наиболее часто встречается легочная форма жировой эмболии. Начальный

период заболевания характеризуется появлением кашля, тахипноэ, чувством

стеснения и болью за грудиной. При дальнейшем прогрессировании

вентиляционных расстройств появляются влажные хрипы, обильная мокрота

и признаки отека легких. Рентгенологически обнаруживается усиление

легочного рисунка и множественные очаги затемнения.

При мозговой форме превалируют признаки центральных расстройств:

головная боль, заторможенность, дезориентация, бред и кома.

Неврологический статус характеризуется менин-геальными симптомами,

анизорефлексией, нистагмом, изменением мышечного тонуса При тяжелых

формах появляется грубая очаговая симптоматика: параличи и парезы

конечностей, возникновение клонических и тонических судорог, на

электроэнцефалограмме нарушение биоэлектрической активности головного

мозга.

Хирургические операции в ортопедии связаны с лечением как локальных, так

и системных заболеваний опорно-двигательного аппарата, врожденного и

приобретенного характера. Эти заболевания часто приобретают хроническое

течение и оказывают влияние на состояние различных органов и систем.

Многие больные длительное время обездвижены и вынуждены находиться в

положении, затрудняющем спонтанное дыхание. Нередко пациенты с

врожденными тяжелыми аномалиями развития костно-мышеч-ной системы

являются психически неполноценными. Психическое состояние их бывает

нередко подавлено в связи с безуспешностью предшествующего лечения.

Операции у этой категории больных в ряде случаев выполняются на фоне

тяжелых системных расстройств и метаболических нарушений.

Хирургические вмешательства характеризуются большим разнообразием по

объему и трав-матичности.

Анестезиологическое обеспечение относительно небольших ортопедических

операций, проводимых на фоне общего удовлетворительного состояния

больных, особых трудностей не вызывает.

Иное положение возникает при длительных и травматичных операциях,

сопровождающихся значительной кровопотерей. К ним относятся

вмешательства на костях, позвоночнике, сухожилиях, а также ампутации и

реампутации, наложение тракционных аппаратов и ряд других

восстановительных операций. В тех случаях, когда в ходе операции

приходится рассекать мышечную ткань на большом протяжении,

освобождается большое количество тромбопластина. Это, наряду с

вынужденной послеоперационной иммобилизацией, затрудняющей

кровообращение, увеличивает вероятность тромбоэмболических осложнений.

Опасность их особенно значительна у людей пожилого возраста. Избежать

этого можно лишь при систематическом лабораторном контроле состояния

свертывающей системы, позволяющем проводить адекватную

корригирующую терапию.

Некоторые операции на конечностях приходится производить в условиях

наложенного жгута. В таких случаях нужно иметь в виду, что при снятии его

возможно резкое снижение артериального давления, которое может

потребовать введения вазопрес-соров.

Некоторые ортопедические вмешательства предрасполагают к нарушению

газообмена в легких. В ходе операции это чаще связано с вынужденным

положением на операционном столе. Иногда хирургические вмешательства

сопровождаются необходимостью смещения больного в ту или иную сторону,

что может приводить к смещению эндотрахеальной трубки, даже к ее

извлечению. В этой связи необходимы тщательная укладка пациентов на

столе и наблюдение за ними на протяжении всего хирургического

вмешательства.

При больших операциях, в частности на позвоночнике, существует

вероятность большой кровопотери. Соответственно следует надлежащим

образом готовиться как к ее уменьшению, так и к возмещению. Для решения

первой задачи во многих случаях может быть использован метод

искусственной гипотонии

Подготовка рассматриваемой категории больных к анестезии осуществляется

по обычной схеме. Перед операцией, накануне, больные получают

барбитураты и атарактические средства. В случаях психической

неустойчивости вполне оправдано назначение транквилизаторов (седуксен,

фенозепам или др.). Применение опиатов нежелательно, особенно у больных с

сопутствующей дыхательной недостаточностью. В состав средств для

премедикации обычно включают также холинолитик (атропин или др.) и

анти-гистаминный препарат (димедрол, пипольфен или др.). При

вмешательствах по поводу костного туберкулеза показано назначение в

течение 10—12 дней стрептомицина и фтивазида.

При ортопедических операциях применяются, как правило, те же методы

анестезии, которые используются в других областях хирургии. Многие

нетравматичные и непродолжительные операции могут быть выполнены под

местной инфильтрационной анестезией. Однако неполное расслабление

скелетной мускулатуры, недостаточное обезболивание в рубцово-измененных

тканях и невозможность добиться анестезии костно-мозгового канала

существенно ограничивают применение этого метода.

При операциях в ортопедии так же, как и в травматологии, находит некоторое

применение внутрикостный метод анестезии. Для вмешательств на

дистальных сегментах конечностей метод вполне приемлем. Его основной

недостаток связан с наложением жгута, так как происходит быстрое

восстановление болевой чувствительности после его снятия.

Из всех видов местной анестезии наиболее широкие показания имеют

проводниковый и эпидуральный, представляющие минимальный риск для

больного Они особенно показаны для людей с тяжелой сопутствующей

патологией. Существенное преимущество их заключается не только в том, что

они обеспечивают необходимые условия для многих ортопедических

операций, но и позволяют поддерживать послеоперационную эффективную

аналгезию, что очень важно при хроническом болевом синдроме, который

характерен для многих больных рассматриваемой категории.

Пролонгирование обезболивания может быть достигнуто как при

эпидуральном, так и при проводниковом видах блокады. В последнем случае

катетер подводят к нервному стволу или нервному сплетению. Техника

выполнения этого метода относительно проста. Необходимо установить иглу

в правильное положение по отношению к блокируемому нерву. Этому очень

помогает метод электростимуляции. Перед извлечением иглы катетер

продвигают на 0, 5 см. Послеоперационное обезболивание достигается

фракционным введением раствора местного анестетика (лидокаин или три

мекаин 1%), который дозируется в зависимости от получаемого эффекта в

пределах допустимых доз.

Внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания также нашла

широкое применение при хирургическом лечении заболеваний

опорно-двигательного аппарата Из анестетиков для этих целей наиболее

часто применяется кетамин (кеталар) в сочетании с седуксеном или

дроперидолом, иногда дополнительно назначают фентанил

При сложных и длительных оперативных вмешательствах в ортопедии, как

правило, используют многокомпонентный вид анестезии с искусственной

вентиляцией легких Наиболее часто прибегают к нейролептаналгезии и

атаралгезии

Для введения в общую анестезию чаще используют барбитураты. Нужно

иметь в виду, что у больных с деформацией верхнего отдела позвоночника

могут возникнуть трудности при интубации трахеи

Из ингаляционных анестетиков преимущественно используют закись азота В

связи с известными недостатками ее применяют очень редко вне комбинации

с другими средствами Она может быть с успехом использована в комбинации

с неингаляционными средствами или с фторотаном Анестезию закисью азота

в смеси с парами фторотана можно проводить как на фоне ИВЛ, так и

спонтанного дыхания

По окончании общей анестезии, проводимой в условиях ИВЛ, перевод

больных на спонтанное дыхание следует осуществлять после ликвидации

гиповолемии, стойкой нормализации гемоди-намики и коррекции

метаболических расстройств В ближайшие часы после анестезии эти больные

должны быть под постоянным наблюдением медицинского персонала.

В ближайшем послеоперационном периоде в отношении тяжелобольных

рассматриваемой категории особенно большое значение имеет правильный

уход, лечебная гимнастика, массаж и другие меры, направленные на

профилактику легочных и тромбоэмбо-лических осложнений, улучшение

периферического кровообращения и метаболизма Очень важно с первых же

послеоперационных дней обеспечить полноценное питание.

21.Анестезия в амбулаторной практике.