13.Предоперационная подготовка больных с острой кровопотерей. Выбор

метода анестезии.

14.Выбор метода обезболивания.

Хирургия

Выбор метода анестезии

Автор: mb. Дата: August 5, 2011

Выбор метода анестезии определяется характером заболевания или травмы,

локализацией патологического очага, объемом и длитель-ностью

предполагаемой операции, срочностью ее выполнения,

психо-эмоциональным состоянием больного и тяжестью функциональных

на-рушений. Кроме того, большое значение имеют возможности отделения и

профессиональная подготовленность анестезиолога.

В целом, чем тяжелее состояние больного или раненого, тем боль-ше

оснований для участия анестезиолога в его лечении. В то же время риск

развития осложнений от избранного метода анестезии не должен превышать

риска операции. В анестезиологической практике нет “не-больших”

анестезий.

Любой метод, каким бы простым он ни казался, чреват осложнениями,

особенно в малоопытных руках.

Для их предот-вращения необходимо хорошо знать не только достоинства, но

и недос-татки каждого метода, фармакодинамику и фармакокинетику

исполь-зуемых препаратов, своевременно учитывать все возникающие по

ходу операции изменения в состоянии больного, педантично соблюдать

тех-нику анестезии. В любом случае, особенно на начальном этапе

профес-сиональной деятельности, предпочтение следует отдавать наиболее

освоенному методу.

Общая анестезия с интубацией трахеи и искусственной венти-ляцией легких

(ИВЛ) показана при выполнении полостных оперативных вмешательств, при

операциях в области лицевого черепа, на гортани и трахее, при неполостных

вмешательствах продолжительностью более 1-1,5 ч, если имеется

неустойчивая компенсация гемодинамических и дыхательных расстройств,

при наличии признаков декомпенсации сис-тем дыхания и кровообращения

при объеме оперативного вмешатель-ства, оцениваемого в 2 и более баллов.

Выбор конкретного метода анестезии определяется прежде всего состоянием

водно-электролитного баланса и сердечно-сосудистой сис-темы. В частности,

одномоментное введение больших доз дроперидола (нейролептаналгезия)

даже при проведении плановой анестезии не-редко обусловливает развитие

выраженной артериальной гипотензии за счет его -адреноблокирующего

действия. При наличии же явной или скрытой гиповолемии (перитонит,

кишечная непроходимость, кровопо-теря, тяжелая травма или ранение и т.п.)

опасность срыва компенса-торных реакций или усугубления системных

расстройств особенно вели-ка. Поэтому нейролептаналгезия может быть

применена лишь после устранения несоответствия между емкостью

сосудистого русла и объе-мом циркулирующей крови, а также при отсутствии

выраженной миокар-диальной слабости. То же самое относится и к анестезии,

предпола-гающей использование ганглиоблокаторов и дипривана. В

подобных си-туациях предпочтение следует отдавать атаралгезии и другим

мето-дам, не вызывающим кардиодепрессии и резкого снижения сосудистого

тонуса.

Общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания может быть применена

при неполостных операциях, особенно на конечностях, хирургической

обработке ожоговых поверхностей и обширных перевяз-ках

продолжительностью до 2,5-3 ч. При наличии признаков неустойчи-вой

компенсации гемодинамических и дыхательных расстройств дли-тельность

такой анестезии должна составлять не более 1-1,5 ч. Это в равной степени

относится как к ингаляционной, так и к неингаляционной анестезии.

Анестезию эфиром не рекомендуют применять при заболеваниях легких,

сопровождающихся бронхоспастическим синдромом, диабете, гипертиреозе,

тяжелых заболеваниях печени и почек.

Противопоказа-ниями к анестезии фторотаном служат заболевания печени,

большая некомпенсированная кровопотеря и выраженная

сердечно-сосудистая недостаточность. Кетамин не показан больным с

гипертонической бо-лезнью 2-3 стадии, при эпилепсии, психомоторном

возбуждении, внут-ричерепной гипертензии.

К регионарной анестезии (эпидуральной, спинальной, плексус-ной,

проводниковой) также имеются свои показания и противопоказания.

Эпидуральную анестезию применяют в основном при операциях на нижних

конечностях и в области малого таза, так как здесь она может быть

использована вне сочетания с другими методами. При хирургиче-ских же

вмешательствах на органах груди и живота ее обычно комбини-руют с общей

анестезией, используя как компонент аналгезии и сегмен-тарной

вегетативной защиты. Противопоказаниями для эпидуральной анестезии,

помимо невосполненной кровопотери и тяжелой степени обезвоживания,

являются травма позвоночника и ранее перенесенные заболевания спинного

мозга.

Спинальная анестезия с однократным введением анестетика на-ходит свое

применение, как и эпидуральная анестезия, прежде всего в травматологии

(операции на нижних конечностях продолжительностью до 2 ч), урологии

(операции на мочевом пузыре, предстательной желе-зе), а также в

проктологии (геморроидэктомия). Следует избегать ее ис-пользования у

больных пожилого, старческого возраста и при гиповоле-мии различного

генеза.

Плексусную и проводниковую анестезию анестезиологи чаще все-го

применяют при оперативных вмешательствах на верхних и нижних

конечностях продолжительностью не более 2-2,5 ч. Использование ка-тетеров

для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению

позволяет поддерживать анестезию и более длительное время. Абсолютными

противопоказаниями к проведению проводниковой и плексусной анестезии

считают наличие инфекционного процесса в зо-не выполнения блокады и

септикопиемию. Относительным противопо-казанием является шок (2-3

степень и терминальное состояние), при ко-тором всегда проявляется

гипотензивное действие местных анестети-ков.

Выбирая конкретный метод проводниковой анестезии, следует ис-ходить из

места операции и зон иннервации кожной и глубокой чувстви-тельности

соответствующих нервов (рис.2.5). Для выполнения опера-тивных

вмешательств на бедре, например, необходимо анестезировать бедренный,

седалищный, запирательный и наружный кожный нерв бед-ра, которые

являются ветвями поясничного и крестцового сплетений. При операциях на

голени достаточно блокировать бедренный и седа-лищный нервы.

У тяжело раненных в нижние конечности предпочтение имеют ме-тодики,

которые позволяют анестезировать бедренный, седалищный нервы и в целом

поясничное сплетение без переворачивания постра-давшего на бок или

живот.

С учетом современных представлений о реакции организма на травму и

сущности анестезии следует стремиться как можно чаще ис-пользовать

комбинацию общей и местной (инфильтрационной, регио-нарной) анестезии.

Это позволяет гарантировать устойчивость аналь-гетического компонента

общей анестезии, снизить дозировку общих и местных анестетиков,

блокировать не все, а только наиболее значимые для области операции

нервы, начинать блокаду на таком этапе опера-ции и анестезии, когда это

имеет наиболее существенное значение и не сопровождается

неблагоприятными побочными эффектами.

При выполнении оперативных вмешательств в плановом порядке или на

фоне стабильного состояния больных и раненых к различного рода блокадам

прибегают сразу с началом анестезии. При этом, однако, учитывают, что

вероятность гемодинамических расстройств при таком способе анестезии

выше, чем при проведении регионарной анестезии в “чистом” виде. Поэтому

не рекомендуется в качестве основной (базо-вой) анестезии применять

нейролептаналгезию (кроме комбинации с местной инфильтрационной

анестезией). При неотложных операциях к такого рода анестезии следует

подходить очень осторожно. Например, при выполнении вмешательств на

органах груди и живота, особенно при ранениях и травмах, пользоваться

эпидуральным катетером можно только после ревизии органов брюшной и

грудной полостей, устранения источника кровотечения и дефицита объема

циркулирующей крови.

Рис. 2.5. Зоны кожной иннервации нижней конечности (Пащук А.Ю., 1987):

1- седалищного нерва,

2- запирательного нерва,

3- наружного кожного нерва,

4- бедренного нерва.

Комбинация местной анестезии (инфильтрационной, регионарной) с

действием общеанестетических средств (сочетанная анестезия)

пре-дусматривает достижение основного обезболивающего эффекта

воз-действием на периферические структуры нервной системы. Средства

общего действия (опиаты, ненаркотические аналгетики, опиоиды, общие

анестетики), применяемые в небольших дозах, позволяют избежать фактора

“присутствия больного на операции”, ускорить начало опера-тивного

вмешательства, не дожидаясь развития полноценного перифе-рического

нервного блока. Такая анестезия проводится обычно при не-больших и

несложных оперативных вмешательствах у больных с выра-женной

психоэмоциональной лабильностью и низкими резервами

сер-дечно-сосудистой системы.