Вопросы по анестезиологии

1. Определение понятия боли, этапы реализации болевого ощущения.

БОЛЬ – неприятное ощущение или страдание, вызванное раздражением

особых нервных окончаний в повреждаемых либо уже поврежденных тканях

организма. Биологическое значение боли состоит в том, что она служит

настораживающим сигналом и заставляет снизить физическую активность

при травме или в течение болезни, что облегчает процесс выздоровления.

Таким образом, боль представляет собой как предупредительную так и

защитную систему. Болевые раздражения могут возникать в коже, глубоких

тканях и внутренних органах. Эти раздражения

воспринимаются ноцицепторами, расположенными по всему телу, за

исключением головного мозга.

В ЦНС боль проводится по двум основным проводящим путям:

1)специфический путь: задние рога спинного мозга - специфические ядра

таламуса - кора задней центральной извилины. Этот путь является

малонейронным, быстрым, проводит пороговую, эмоционально

неокрашенную, точно локализованную боль (эпикритическая боль) .

2) неспецифический путь: задние рога спинного мозга - неспецифические ядра

таламуса - кора лобной и теменной долей диффузно. Проводит подпороговую,

эмоционально окрашенную, плохо локализованную боль. Проводимые по

неспецифическому болевому пути импульсы возбуждают эмоциональные

центры лимбической системы, вегетативные центры гипоталамуса,

продолговатого мозга. Поэтому боль сопровождается страхом,

тягостными переживаниями, учащением дыхания, пульса, подъемом АД,

расширением зрачка, диспепсическими расстройствами.

Действию болевой ноцицептивной системы противодействует

антиноцицептивная система.

2. Компоненты общей анестезии.

Под компонентами обшей анестезии следует подразумевать

целенаправленные мероприятия медикаментозного или аппаратного

воздействия, направленные на предупреждение или ослабление тех или иных

общих патофизиологических реакций, вызываемых операционной травмой

или хирургическим заболеванием. Этих общих компонентов семь. Первым из

них является выключение сознания, которое достигается с помощью того или

иного наркотического средства. Следует подчеркнуть, что для выключения

сознания достаточно бывает использовать поверхностный наркоз. Чаще для

этой цели используют наименее безвредную закись азота или сочетание

закиси азота с кислородом и 0,5—1% фторотана по объему. Поверхностный

наркоз, выключающий сознание, одновременно частично (в зависимости от

вида общего анестетика) воздействует на два следующих компонента —

анальгезию н ией-ровегетативное торможение. Других задач на общий

анестетик современная анестезиология не возлагает, так как глубокий наркоз

сам по себе является своеобразной формой агрессии, вызывает выраженные

изменения жизненно важных органов и систем. Второй компонент —

анальгезия, как было указано выше, частично достигается общим

анестетиком. Однако следует подчеркнуть, что здесь речь может идти только

о подавлении психоэмоционального компонента боли при сохранении

нейровегетатнвиых и нейроэндокринных реакций на болевые раздражения.

Для устранения этих реакций современная анестезиология использует

специфические сильные анальгетики предпочтительно короткого действия.

Если бы операции не сопровождались выраженными патофизиологическими

нарушениями, то идеальным средством для устранения болн было бы местное

обезболивание. Последнее н в настоящее время применяется довольно

широко при небольших амбулаторных операциях. Различные виды местного

обезболивания (проводниковая, перндуральная анестезия) используются как

аиальгетнческнй компонент обшей анестезин во многих лечебных

учреждениях. Нейровегетатнвное торможение — третий компонент

современной анестезии. Как видно из названия, речь здесь идет о

предупреждении избыточных реакций вегетативной нервной системы, т. е. о

их торможении, угнетении, но не блокаде. Первые два компонента анестезии

в определенной степени уменьшают нейровегетативные реакции, и при

небольших по объему оперативных вмешательствах этого может оказаться

достаточно. Однако при травматичных операциях необходимо применение

специальных нейролептических средств (дроперидол), которые, вызывая

нейровегетативное торможение, способствуют сохранению компенсаторных

механизмов организма и более гладкому послеоперационному периоду.

Четвертый компонент — мышечная релаксация и обездвиживание —

позволяет создать необходимые условия для проведения операции. При

мононаркозе необходимое расслабление мышц достигалось путем

значительного его углубления, что уже само по себе неприемлемо для

современной анестезии. В связи с этим для достижения мноплегин стали

применять специальные препараты — мышечные релаксанты, которые

временно расслабляют поперечнополосатую мускулатуру и позволяют тем

самым не увеличивать концентрации общего анестетика в крови глубже

поверхностного уровня. Однако применение мышечных релаксантов, как

правило, требует наличия пятого компонента — поддержания адекватного

газообмена с помощью искусственной вентиляции легких, поскольку

действию мышечных релаксантов подвергается н дыхательная мускулатура.

Поддержание адекватного газообмена — один из основных компонентов

современной анестезии. Собственно, именно отсутствие этого компонента

длительное время мешало развитию грудной хирургии, ибо в условиях

хирургического пневмоторакса об адекватности газообмена не могло быть и

речи. Быстро развивающаяся гипоксия и гнперкапния сводили на нет

результаты блестяще проведенных операций. Эта, казалось бы. неразрешимая

проблема, перестала существовать с началом эры применения мышечных

релаксантов и искусственной вентиляции легких. При небольших операциях,

не требующих полного мышечного расслабления и существенно не

отражающихся на функции внешнего дыхания, вместо искусственной

вентиляции легких можно пользоваться методом вспомогательной

вентиляции. Как явствует из названия, этот метод применяется при

сохраненном самостоятельном дыхании больного. Во время вспомогательной

вентиляции легких анестезиолог синхронно с самостоятельным вдохом

больного вводит в легкие дополнительный объем газонаркотической смеси

либо вручную, либо (при наличии в наркозном аппарате блока для

вспомогательной вентиляции легких с отключающейся системой)

автоматически. Поддержание адекватного кровообращения — шестой по

счету, но одни из первых по значимости компонент современной анестезии.

Во время операции наибольшим изменениям подвергается объем

циркулирующей крови (ОЦК), в меньшей степени страдают насосная функция

сердца и сосудистый тонус. Следует подчеркнуть, что уменьшение ОЦК может

быть связано не только, а подчас и не столько с кровопотерей из

операционной раны, сколько с депонированием крови в различных органах,

тканях и сосудистых венозных коллекторах. Степень депонирования может

порой достигать таких больших величии, что у больного во время операции

без видимых признаков наружного кровотечения развивается типичная

картина геморрагического шока. Отсюда очевидно, что анестезиолог для

оценки ОЦК должен руководствоваться не столько измерением наружной

кровопотери, сколько специальными методами определения ОЦК или (в

случае их отсутствия) данными клиники. Сегодня об этом хорошо знают все

анестезиологи, которые при любой операции даже средней сложности

производят своевременное восполнение дефицита ОЦК, а точнее стараются не

допустить существенного уменьшения ОЦК. Это достигается путем

предварительного (еще до кровопотери!) введения крови и кровезаменителей

либо с помощью специальных методов, направленных на уменьшение

кровоточивости тканей (искусственная гипотония, постуральная ишемия).

Именно благодаря такому подходу операционный шок. который чаше всего

был связан с резким уменьшением OЦK, т. с. по сути дела являлся

геморрагическим шоком, начинает исчезать везде, где есть современная

анестезиологическая служба. Важное значение для адекватного

кровоснабжения большого массива периферических тканей (главным образом

мышц) имеет состояние мелких артериальных и венозных сосудов, т. с.

сосудов, обеспечивающих так называемую адекватную мнкроинркуляцию.

Как было указано выше, нарушению мнкроциркуляции способствуют

избыточные адренергические реакции, сопровождающие любую

травматичную операцию. Обеспечивая нейровегетативное и

нейроэндокринное торможение специальными средствами, указанными

выше, анестезиолог предупреждает тем самым нарушения мнкроциркуляции

и способствует адекватному периферическому кровоснабжению. Труднее

поддастся управлению сердечный выброс. Для регуляции сердечного выброса

современная анестезиология располагает комплексом кардиотонических

средств, усиливающих сократительную способность миокарда. Применяются

также методы механического и электрического воздействия (контпульсация,

электрическая стимуляция сердца), а в ряде случаев и переход на

искусственное кровообращение. С введением в клиническую практику

мембранных оксигенаторов анестезиологи получили возможность проводить

длительное искусственное кровообращение и тем самым управлять

сердечным выбросом не только в процессе самой операции, но и в течение

2—3 нед.

Источник: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/794.html MedUniver

3. Премедикация как компонент общей анестезии.

Премедикация – медикаментозная подготовка больного к оперативному

вмешательству и анестезиологическому пособию. В зависимости от цели

премедикация может быть специфической и неспецифической.

Специфическая премедикация применяется у больных с сопутствующей

патологией и имеет цель предупредить обострение хронических заболеваний

до, во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Для этого

применяются различные лекарственные препараты. Специфическая

премедикация может назначаться как за месяц до операции (при плановых

вмешательствах), так и за 10 минут до операции (при экстренных

вмешательствах).

Неспецифическая премедикация используется у всех больных, которым

проводится оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие. Цель

– снятие психического напряжения, обеспечение отдыха больному перед

операцией, нормализация уровня обменных процессов, что уменьшает расход

общих анестетиков, предупреждает нежелательные нейровегетативные

реакции, побочные действия наркотических веществ, общих и местных

анестетиков, уменьшает саливацию, бронхиальную секрецию и

потоотделение. Достигается это применением комплекса фармакологических

препаратов, обладающих потенцирующим действием – снотворные,

антигистаминные, наркотические анальгетики, транквилизаторы,

М-холинолитические средства. Неспецифическая премедикация может

назначаться как за 3-ое суток до операции (при плановых вмешательствах),

так и за 10 минут до операции (при экстренных вмешательствах).

Премедикация может быть также как плановой (перед плановой операцией),

так и экстренной (перед экстренными операциями).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА ТРЕБУЕТ ПОДГОТОВКИ ПРИ НАЛИЧИИ

1) АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

2) недостаточности кроовобращения

3) нарушении ритма сердца.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ НЕОБХОДИМО СПЕЦИАЛЬНО ГОТОВИТЬ ПРИ

1) хронических бронхитах (бронхит курильщиков)

2) эмфиземе

3) пневмосклерозе

4) бронхиальной астме

5) пневмониях

Мочевыделительная система требует подготовки при хронических

заболеваниях почек (пиелонефрит, гломерулонефрит; мочекаменная болезнь),

заболеваниях предстательной железы (простатит; аденома, рак), т.к. это

может привести к острой задержке мочи в раннем послеоперационном

периоде.

Желудочно-кишечный тракт. Некоторые хронические заболевания: язва

желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные стенозом, опухоли

часто сопровождаются расстройствами белкового, водно-электролитного,

кислотно-основного состояния и объема циркулирующей крови. В случаях

стенозирования возможно нарушение пассажа пищи по жкт - тогда

необходимо энтеральное зондовое питание или адекватное парентеральное, и

промывание желудка через зонд с его последующим полным опорожнением.

Для подготовки кишечника проводится клизма. Для подготовки кишечника

перед плановой операцией существуют и другие методы подготовки, при

которых больной принимает через рот специальный раствор с

микроэлементами, препарат “Форт-транс”.

После проведенной премедикации и соответствующей подготовки больной в

горизонтальном положении на каталке в сопровождении медицинской

сестры подается в операционную.

В качестве препаратов для премедикации используют следующие

группы лекарственных средств:

• снотворные (барбитураты),

• транквилизаторы (диазепам, феназепам),

• нейролептики (аминазин, дроперидол),

• Н1-антигистаминные (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил)

• наркотические анальгетики (морфин, промедол)

• М-холиномиметики (атропин, метацин)

В зависимости от объема операции, срочности, состояния пациента в

премедикацию включены различные препараты. Наиболее часто в

абдоминальной плановой и экстренной хирургии премедикация включает:

Sol.Promedoli 2%-1.0 (Sol.Morphini 1%-1.0)

Sol.Dimedroli 1%-1.0

Sol.Atropini sulf. 0.1%-0.5

внутримышечно за 30 минут до операции.

Премедикация может быть дополнена и другими препаратами:

антибиотиками - в разовой дозе (с целью профилактики гнойных осложнений

во время операции и после нее; например - Цефазолин 1.0 в/м или в/в), с целью

профилактики тромбоэмболических осложнений антикоагулянты прямого

действия (в разовой дозе гепарин - 5000 ЕД п/к, или его низкомолекулярные

аналоги - клексан, фрагмин, фраксипарин).

4. Особенности подготовки больных к экстренным хирургическим

вмешательствам.

Объем предоперационного обследования в экстренных ситуациях

определяется временем, которым располагает анестезиолог. Поскольку это

время в экстренных ситуциях ограничено, следует в первую очередь по

возможности собрать анамнез (возможность аллергии!), выполнить

физикальное исследование в сокращенном объеме и взять кровь для

лабораторного исследования, включая определение группы крови и

проведение пробы на индивидуальную совместимость на случай переливания

донорской крови. В экстренных ситуациях иногда начинают операцию,

недожидаясь результатов анализов (например, при разрыве брюшной аорты).

Проведение инструментальных исследованний оправдано лишь в тех

случаях, когда от их результатов зависит тактика операции и когда они

позволяют определить жизненно важные показатели. Лучше всего

подготовить пациента к анестезии и операции, осмотрев, как уже было

сказано выше, больного по возможности раньше. Лишь всесторонняя оценка

сопутствующих заболеваний и состояний дает возможность определить

периоперационный риск, который складывается из риска анестезии и риска

операции. Четко отделить анестезиологический риск от операционного

невозможно, так как факторы, связанные с обезболиванием и операцией,

тесно переплетаются и в своем влиянии на больного в значительной степени

перекрываются. На анестезиологический риск существенное влияние

оказывают не только сопутствующие заболевания, но и факторы,

определяемые спецификой хирургического вмешательства. К наиболее

важным факторам, влияющим на периоперационные осложнения и

летальность, относятся следующие: — заболевания сердечно-сосудистой

системы (особенно артериальная гипертензия, ИБС, сердечная

недостаточность); — заболевания легких, особенно хронические

обструктивные (ХОЗЛ); — характер хирургического вмешательства, его объем

и срочность; — предполагаемая длительность хирургического вмешательства;

— возраст больного. Травматичность хирургического вмешательства

значительно увеличивает периоперационный риск. Особенно высок риск при

хирургических вмешательствах, выполняемых одновременно на органах

грудной и брюшной полости, атакже интракраниальных вмешательствах.

При экстренных ситуациях времени на подготовку больных и получение

диагностической и другой ценной информации совсем мало. С увеличением

длительности хирургического вмешательства становится труднее

контролировать все факторы, которые влияют на гомеостаз. Так, не всегда

удается избежать гипотермии вследствие нарушенной терморегуляции и

дефицита внеклеточной жидкости, обусловленного длительной операцией. С

увеличением возраста больного периоперационный риск также повышается,

но причиной этого бывает не сам по себе возраст, а связанные с ним

сопутствующие заболевания. Повышен периоперационный риск также у

новорожденных и грудных детей, так как сердечно-сосудистая и дыхательная

системы у них характеризуются небольшим диапазоном переносимости

неблагоприятных воздействий.

Источник: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/1584.html MedUniver

5. Предоперационная подготовка больных с сахарным диабетом.

Предоперационная подготовка при диабете

Заболеваемость сахарным диабетом продолжает неуклонно расти, а

современные методы лечения диабета привели к: удлинению

продолжительности жизни больных. Врачам все чаще приходится

встречаться с вопросами предоперационной подготовки больного диабетом,

ведения их в послеоперационном периоде.

Актуальной проблемой является распознавание ранних стадий: диабета

(латентный диабет) и лиц с факторами риска диабета (преддиабет), так как

имеющийся латентный диабет при различных неотложных ситуациях

(травма, ожоги, хирургические вмешательства и др.) может перейти в явный

или манифестный диабет, который в этих случаях быстро прогрессирует,

декомпенсируется вплоть до развития состояния кетоацидоза. О скрытом

(латентном) диабете можно предположить при наличии таких симптомов,

как плохое заживление ран, переломов, склонность к фурункулезу, зуд кожи в

области половых органов, парадонтоз. В таких случаях требуется

исследование сахара крови натощак и сахара в суточной моче, при

нормальных результатах исследований необходимо провести пробу на

толерантность к глюкозе.

Наличие у больного сахарного диабета не является противопоказанием к

хирургической операции, а в некоторых случаях (гнойный процесс), наоборот,

хирургические вмешательства улучшают течение сахарного диабета, так как

на фоне гнойных процессов наступает декомпенсация сахарного диабета.

Предоперационная подготовка при плановых хирургических вмешательствах

включает максимальную компенсацию сахарного диабета, устранение

кетоацидоза, если он имеется, дезинтоксикационную терапию, нормализацию

водно-электролитного обмена, улучшение состояния сердечно-сосудистой

системы, печени, антибактериальную терапию.

С целью компенсации сахарного диабета за несколько дней до операции

назначаются дробные дозы простого инсулина. Если больной до этого получал

пролонгированный инсулин, то вся суммарная доза инсулина дробится на 3-4

инъекции в соотношении 3:2:1, или 2:3:1, т. е. перед завтраком, обедом,

ужином и в 22 часа.

И. Caлнxoв

Предоперационная подготовка больных сахарным диабетом

При небольших хирургических вмешательствах у больных

компенсированными формами заболевания необходимости в изменении

обычного режима лечения, как правило, нет. При декомпенсации перед

операцией необходимо корригировать процессы обмена и наладить

инсулинотерапию. При подготовке к плановой операции большого объема

необходимо добиться полной компенсации диабета.

В день операции больным компенсированными формами заболевания

следует ввести лишь половину необходимой дозы инсулина. Больных,

получающих пероральные противодиабетические препараты (за

исключением тех, кому предстоит небольшая операция), надо перевести на

лечение инсулином. Пероральные препараты вновь назначают после

заживления операционных ран. В послеоперационный период медицинская

сестра должна регулярно отправлять на анализ мочу и по назначению врача

кровь больного диабетом для своевременной ликвидации опасных

осложнений.

Какое дополнительное лечение получают больные сахарным диабетом в

предоперационный период?

При лечении больных сахарным диабетом надо стремиться к созданию

спокойной обстановки, так как неблагоприятные психологические ситуации

могут приводить к декомпенсации диабета. При особых, травмирующих

больного, психических ситуациях применяют транквилизаторы.

При диабете повышена потребность в аскорбиновой кислоте и витаминах

комплекса В, нередко развиваются гиповитаминозы, поэтому показано

широкое профилактическое применение этих витаминов.

Как купируется гипогликемическое состояние у больных диабетом?

Начальные явления гипогликемии легко устраняются приемом углеводов

(булка, печенье, сахар). При гипогли-кемической коме необходимо

внутривенно ввести 50 мл 40 % раствора глюкозы (при отсутствии эффекта -

повторно).

Как проводится непосредственная подготовка к операции?

Обычно операции проводят натощак. Накануне больные получают легкий

ужин. Очистительную клизму накануне ставят всем больным при отсутствии

противопоказаний. Вечером перед операцией больной принимает ванну, ему

меняют постельное и нательное белье. Об изменениях состояния больных,

замеченных сестрой, следует доложить врачу; плановые операции

целесообразно отложить при менструации, даже при небольшом подъеме

температуры, легкой простуде, появлении гнойничка на коже и т. д.

6.Особенности подготовки больных с патологией сердечно-сосудистой

системы к операции

(ИБС, гипертоническая болезнь, нарушения ритма).

При хирургическом вмешательстве сердечно-сосудистая система подвергается

значительной нагрузке вследствие депрессии сократимости миокарда и

дыхания, изменения температуры тела, артериального давления (АД), объема

циркулирующей крови, активности вегетативной нервной системы.

Осложнения анестезии и операции (кровотечение, инфекция, лихорадка,

эмболия легочной артерии и др.) оказывают дополнительное

неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Некоторые

пациенты с компенсированным состоянием до операции могут не выдержать

увеличения требований в течении периоперационного периода. В этих

случаях могут развиться аритмии, ишемия миокарда и/или сердечная

недостаточность. Как следствие, причиной значительной части общей

летальности являются сердечно-сосудистые осложнения, такие как инфаркт

миокарда (ИМ), нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность,

опасные нарушения ритма сердца во время операции и в послеоперационном

периоде [1, 2]. Поэтому при наличии у больного ишемической болезни сердца

(ИБС), артериальной гипертензии, различных болей в грудной клетке,

аритмий, патологических изменений на ЭКГ, шумов при аускультации

необходима консультация кардиолога [3].

Целями предоперационного обследования являются определение риска

развития сердечно-сосудистых осложнений и выявление пациентов,

нуждающихся в дополнительном лечении. В процессе предоперационной

оценки следует определить долгосрочный прогноз заболевания и дать

рекомендации по лечению. Последние помимо симптоматической терапии

включают прекращение курения, адекватный контроль сахара в крови, АД,

назначение диеты для снижения уровня холестерина, применение аспирина

при ИБС [4].

Вид хирургического вмешательства

Несмотря на то что риск сердечно-сосудистых осложнений зависит в

большей степени от состояния больного, чем от характера выполняемой

хирургической процедуры, вид оперативного вмешательства несет

дополнительный риск. Риск хирургии полости живота, торакальных

операций и вмешательств на крупных сосудах заметно выше, чем при других

операциях. Экстренные операции также связаны с более высоким риском

развития осложнений по сравнению с плановыми процедурами [5–7].

Риск развития серьезных сердечных осложнений (смерть, несмертельный

ИМ) в зависимости от типа внесердечного хирургического вмешательства

представлен в табл. 1.

Таблица 1. Риск серьезных сердечных осложнений (смерть,

несмертельный ИМ) при внесердечных хирургических вмешательствах [8]

Риск осложнений Вид оперативного вмешательства

Высокий (>5%) Большие экстренные операции,

особенно у пациентов старшего

возраста

Операции на аорте и крупных сосудах

Операции на сосудах нижних

конечностей

Плановые длительные операции,

связанные с большой кровопотерей

Средний (<5%) Каротидная эндартерэктомия

Операции на голове и шее

Торакальные операции и хирургия

живота

Ортопедические операции

Операции на простате

Низкий (<1%) Эндоскопические процедуры

Операции на коже

Удаление катаракты

Операции на молочной железе

Оценка риска осложнений с использованием клинических критериев

Очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений имеют

больные с нестабильной или тяжелой стенокардией (III или IV класс по

Канадской классификации), ИМ давностью менее 30 сут, декомпенсированной

недостаточностью кровообращения, атриовентрикулярной блокадой высокой

степени, желудочковой аритмией высоких градаций при наличии

органической патологии сердца, неконтролируемой суправентрикулярной

аритмией, тяжелым поражением клапанов сердца. Оперативное

вмешательство при такой патологии целесообразно отменить или отложить

на более поздний срок. Стенокардия I или II класса по Канадской

классификации, ИМ в анамнезе, компенсированная недостаточность

кровообращения, сахарный диабет являются существенными факторами

риска, и такие больные нуждаются в дополнительных исследованиях для

уточнения операционного риска. Пожилой возраст, патологические

изменения на ЭКГ (гипертрофия левого желудочка, блокада левой ножки

пучка Гиса, изменения зубца Т, смещения сегмента ST), несинусовый ритм

(например, мерцательная аритмия), наличие инсульта в анамнезе,

неконтролируемая артериальная гипертензия имеют гораздо меньшее

значение для развития сердечно-сосудистых осложнений [8].

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и риска

сердечно-сосудистых осложнений внесердечных хирургических

вмешательств за рубежом широкое распространение получило

использование различных индексов [1, 9–12] (табл. 2).

Согласно индексу L.Goldman больные с 1-м или 2-м классом имеют

небольшой риск развития сердечно-сосудистых осложнений. В то же время у

пациентов, имеющих 3-й или 4-й класс, сердечно-сосудистые осложнения

возникают значительно чаще [7, 13–15].

Американская коллегия врачей рекомендует всех пациентов перед

операцией оценивать с помощью индекса A.Detsky. У пациентов 1-го класса

вероятность осложнений не превышает 5%; при отсутствии ИБС и сахарного

диабета эти больные не нуждаются в дополнительном обследовании. Частота

осложнений у пациентов 2–3-го классов составляет 10–15% и выше, поэтому

для уточнения операционного риска они нуждаются в дополнительном

обследовании [16].

К.Eagle и соавт. [11] выделили пять клинических факторов риска развития

периоперационных сердечно-сосудистых осложнений: возраст старше 70 лет,

стенокардия, наличие патологического зубца Q на ЭКГ, наличие

желудочковых экстрасистол и сахарный диабет, требующий лечения. При

этом частота осложнений у больных без факторов риска составляла 3,1%, с 1–2

факторами – 15,5%, с 3 факторами и более – 50%.

Таким образом, очевидно, что наличие в анамнезе ИМ, стенокардии и

сахарного диабета связано с повышенным риском развития

сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде. Напротив,

отсутствие этих факторов указывает на благоприятный прогноз, поскольку в

этом случае вероятность клинически значимого атеросклеротического

поражения коронарных артерий небольшая. Так, в исследовании S.Paul и

соавт. [17] было показано, что при отсутствии клинических факторов риска

(возраст старше 70 лет, стенокардия, ИМ в анамнезе, недостаточность

кровообращения и сахарный диабет) частота сужения просвета коронарных

артерий более чем на 50% составляла 17% и в 7% случаев стенозирование

сосудов было выраженным (сужение более 70%). При наличии 1 или 2

факторов риска сужение просвета коронарных артерий более чем на 50%

встречалось в 37% случаев, их выраженное стенозирование отмечено у 20%

больных. Наличие 3 факторов риска и более было сопряжено с частым

выявлением выраженного поражения крупных коронарных артерий (в 43%

случаев), включая левую коронарную артерию (10% больных).

В случаях, когда пациент имеет 1 фактор риска и более по K.Eagle,

принадлежит к 3–4-му классу по индексу L.Goldman и в сомнительных случаях

(неопределенный статус ИБС, атипичные боли в грудной клетке), для

уточнения операционного риска рекомендуется проведение дополнительных

исследований [4, 13, 15].

Обследование больных с повышенным риском развития

сердечно-сосудистых осложнений

Наибольшее распространение в предоперационной оценке получило

использование нагрузочных тестов с регистрацией ЭКГ.

Риск осложнений высокий, когда на ЭКГ возникают признаки ишемии

миокарда при малом уровне физической нагрузки (менее 4 MET, 75% от

должной максимальной частоты сердечных сокращений – ЧСС или при ЧСС

менее 100 ударов в 1 мин). Риск осложнений повышен, если признаки

ишемии миокарда на ЭКГ возникают при среднем уровне физической

нагрузки (4–6 MET, 70–85% от должной максимальной ЧСС или при ЧСС

100–130 ударов в 1 мин). Отсутствие признаков ишемии миокарда или

возникновение их на высоком уровне нагрузки (более 7 MET, более 85% от

должной ЧСС или ЧСС при более 130 в 1 мин) свидетельствует о низком риске

хирургического вмешательства [6, 8].

При неспособности пациента достигнуть 85% от должной максимальной ЧСС

или невозможности проведения нагрузочных тестов (патология

костно-суставной системы, сосудистая патология конечностей и др.) для

оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется

проведение холтеровского мониторирования ЭКГ, эхокардиографических

стресс-тестов с добутамином (или дипиридамолом) и сцинтиграфия миокарда

с таллием [1].

Частота осложнений у пациентов с бессимптомной ишемией миокарда при

холтеровском мониторировании ЭКГ составляет 15–30% [18, 19]. Однако у

большого числа больных выявить ишемию трудно из-за исходных

патологических изменений на ЭКГ. Тем не менее полагают, что с помощью

данного метода можно получить ценную дополнительную информацию, в

частности о необходимости послеоперационного мониторинга [20].

По мнению некоторых авторов, стандартная эхокардиографическое

обследование добавляет мало информации к клиническим данным, в то

время как стресс-эхокардиографию с применением фармакологических

препаратов можно использовать для оценки риска сердечных осложнений,

особенно в сосудистой хирургии [16, 21]. Эхокардиографию с применением

добутамина (или дипиридамола) рекомендуется использовать для оценки

пациентов старше 70 лет, при наличии стенокардии, патологических зубцов Q

на ЭКГ, недостаточности кровообращения и сахарном диабете [11]. Введение

добутамина и дипиридамола у больных с существенными стенозами в

коронарных артериях способно вызвать ишемию миокарда и нарушение

сократимости левого желудочка. При возникновении новых зон акинезии,

депрессий сегмента ST в исходно нормальных отведениях ЭКГ и стенокардии

до достижения 70–85% от максимальной ЧСС риск сердечно-сосудистых

осложнений при хирургическом вмешательстве очень высокий [15, 22–25].

ИБС

Частота развития периоперационных сердечно-сосудистых осложнений при

внесердечных хирургических вмешательствах у больных без ИБС составляет

менее 1% [26, 27].

ИБС является главным фактором риска развития периоперационного ИМ. В

большинстве случаев ИМ развивается в послеоперационном периоде и

протекает малосимптомно из-за эффекта анальгетиков, поэтому часто бывает

сложно определить начало его развития. МВ-фракция креатинфосфокиназы

(КФК) также малоспецифична при операциях на аорте и ишемии органов

брюшной полости [28]. Поэтому наиболее чувствительным и специфичным из

доступных методов выявления периоперационого ИМ является сочетание

ежедневной регистрации ЭКГ и определения МВ-фракции КФК в течение

первых 3 сут [29]. Летальность при периоперационном ИМ может достигать

36–70% [1,2,26].

При наличии ИМ в анамнезе частота сердечно-сосудистых осложнений

значительно выше. Так, при выполнении операции в течение 3 мес после

перенесенного ИМ она составляет около 30%, в течение 3–6 мес – 10–15%. При

выполнении операции через 6 мес после ИМ частота осложнений снижается

до 5% [7, 27, 30–32]. Поэтому плановые хирургические вмешательства

рекомендуется проводить не ранее 6 мес после перенесенного ИМ [2, 33].

В то же время операции по экстренным показаниям выполняют вне

зависимости от степени риска. В более сложной ситуации, когда операцию

нельзя отложить на длительный срок (атеросклероз нижних конечностей,

онкологические заболевания и др.), степень риска оценивают с

помощьюклинических и нагрузочных тестов. Пациенты с сохраненной

сократительной функцией левого желудочка, у которых нормальный уровень

физической активности восстановился в течение 4–6 нед после ИМ или

нестабильной стенокардии, могут перенести оперативное вмешательство с

относительно небольшим риском осложнений. Риск осложнений

значительно увеличивается у больных с постинфарктной стенокардией,

сниженной сократительной способностью левого желудочка (фракция

выброса менее 40%) и отчетливым снижением сегмента ST при физической

нагрузке [1, 2, 13].

В настоящее время нет рекомендаций по клинической оценке

функционального состояния больного перед хирургическим вмешательством

[16]. Однако полагают, что если пациент с ИБС способен подняться без

остановки на 2 пролета лестницы без симптомов стенокардии и одышки, то

риск осложнений при большинстве хирургических процедур небольшой [13,

33].

Больным с ИБС перед операцией рекомендуется назначение 􀀀-блокаторов

(например, атенолола), которые уменьшают периоперационную ишемию

миокарда [3, 4, 8, 16, 34, 35]. Использование нитратов, антагонистов кальция,

сердечных гликозидов не уменьшает частоту послеоперационных

осложнений [20].

Все пациенты с повышенным риском осложнений нуждаются в

мониторировании ЭКГ в течении 72 ч после операции, причем, как правило,

изменения на ЭКГ предшествуют клиническому ухудшению [3, 18, 27, 32].

При тяжелой форме ИБС рекомендуется проводить превентивное

шунтирование коронарных артерий (ШКА), которое значительно снижает

частоту осложнений при последующем выполнении внесердечной операции

[5, 36]. Данные исследований показывают: больные с ШКА, выполненным в

течение предыдущих 5 лет, имеют небольшой риск осложнений, несмотря на

наличие клинических факторов риска [4].

Гипертоническая болезнь

Данные исследований показывают, что при гипертонии легкой или средней

степени (АД менее 180/110 мм рт. ст.) риск осложнений хирургического

вмешательства небольшой. Показано, что АД хорошо контролируется, если

лечение продолжается до и возобновляется сразу после операции.

Препаратами выбора при гипертонической болезни являются 􀀀-блокаторы,

которые хорошо контролируют интраоперационную гипертензию и ишемию

миокарда (в отдельных случаях возможно их сочетание с нифедипином). Не

отмечено неблагоприятных эффектов в процессе анестезии и при

использовании ингибиторов АПФ. Применение антагонистов кальция

недостаточно эффективно предупреждает тахикардию и гипертензию, а также

может способствовать развитию атриовентрикулярной блокады при

использовании других лекарственных средств. Отменять препараты перед

операцией не следует также из-за возможного синдрома отмены (особенно это

касается 􀀀-блокаторов). При невозможности приема препаратов

внутрь􀀀-блокаторы вводят внуривенно. У больных с артериальной

гипертензией не установлено преимуществ какого-либо метода анестезии,

поэтому выбор зависит от опыта врача [7, 8, 37–39].

Пациенты с тяжелой артериальной гипертензией (АД более 180/110 мм рт.

ст.) имеют более высокий риск развития ишемических осложнений. Для этой

группы больных характерна большая лабильность АД во время операции,

чаще наблюдаются аритмии, ИМ, почечная недостаточность, недостаточность

кровообращения и послеоперационная артериальная гипертензия [13, 38, 39].

Таким пациентам, если возможно, следует отложить операцию до

стабилизации АД на более низком уровне. Снижение АД в этих случаях можно

достичь 􀀀-блокаторами, а также их сочетанием с ингибиторами АПФ и

мочегонными. В экстренных случаях для снижения АД рекомендуется

внутривенное введение 􀀀-блокаторов [8, 35].

У пациентов с тяжелой стадией гипертонической болезни очень важно

контролировать АД во время операции и не допускать его снижения более

30% от исходного уровня [37].

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность является определяющим фактором

периоперационного риска вне зависимости от причины ее развития [2, 7]. При

клинической картине недостаточности кровообращения или наличии у

пациента одышки неизвестной этиологии рекомендуется провести

неинвазивную оценку функции левого желудочка [8].

P.Pasternack и соавт. [40] выявили связь между величиной фракции выброса

левого желудочка и частотой сердечно-сосудистых осложнений. Так, при

фракции выброса более 55% осложнения не наблюдали, при величине от 36 до

55% частота ИМ составляла около 20%, при величине менее 36% частота

осложнений достигала 75%. Однако другие авторы не подтвердили

преимущества величины фракции выброса перед клиническими данными в

прогнозировании осложнений [16, 21, 41]. Тем не менее полагают, что фракция

выброса менее 35–40% указывает на очень высокий риск осложнений [2, 8].

Больные с сердечной недостаточностью нуждаются в тщательной

предоперационной подготовке с использованием мочегонных, ингибиторов

АПФ и в ряде случаев малых доз 􀀀-блокаторов, вазодилататоров или

инотропных препаратов. Рекомендуется стабилизировать состояние пациента

не за 2–3 дня, а по меньшей мере за 1 нед до операции [6, 13].

Применение дигоксина для лечения сердечной недостаточности может быть

сопряжено с риском желудочковой тахикардии и брадиаритмий. Поэтому

дигоксин рекомендуется только пациентам с выраженной сердечной

недостаточностью и постоянной формой мерцательной аритмии, т.е. в

ситуациях, которые отвечает критериям для долгосрочного назначения

сердечных гликозидов [1].

При наличии сердечной недостаточности и ИМ в анамнезе во время

операции некоторые авторы рекомендуют использование инвазивного

мониторирования гемодинамики для поддержания давления заполнения

левого желудочка на оптимальном уровне [6, 30, 33]. Однако показано, что

катетеризация легочной артерии сама по себе способна увеличивать

летальность, поэтому катетер в легочной артерии необходимо использовать

только в ситуациях с высоким риском гемодинамических осложнений [20].

Таким образом, функция левого желудочка является важнейшим

прогностическим фактором. Наличие сердечной недостаточности

увеличивает риск осложнений, поэтому при плановых операциях следует

добиться улучшения с помощью ингибиторов АПФ, мочегонных, малых

доз 􀀀-блокаторов, а также вазодилататоров и дигоксина.

Нарушение сердечного ритма и проводимости

Нарушение ритма сердца чаще не является самостоятельной нозологической

формой, а представляет собой синдром при ряде патологических состояний и

болезней сердечно-сосудистой системы. В связи с этим следует учитывать как

причину аритмии, так и характер нарушения ритма сердца. Так,

бессимптомные предсердные или редкие желудочковые экстрасистолы (1–2-я

градация по Лауну и Вольфу) при отсутствии ишемии миокарда и

недостаточности левого желудочка не следует рассматривать как фактор

риска. Такие больные обычно имеют хороший прогноз, поэтому в настоящее

время при асимптомной аритмии нет показаний для активного лечения до и

во время операции [8, 14, 42].

При симптоматической суправентрикулярной аритмии используют

дигоксин, 􀀀-блокаторы и урежающие ритм антагонисты кальция. При

постоянной форме мерцательной аритмии осуществляют ее контроль

(поддержание нормосистолии) с помощью дигоксина или 􀀀-блокаторов

(нередко их сочетания). При контролируемой мерцательной аритмии

обязательного восстановления синусового ритма до операции не требуется

(если только необходимость кардиоверсии не диктуется конкретной

клинической ситуацией). Частые (более 5 в 1 мин) желудочковые

экстрасистолы являются фактором риска и нуждаются в

терапии 􀀀-блокаторами или амиодароном [2, 7, 8].

Пациенты с атриовентрикулярной блокадой 3-й степени не могут ответить

на увеличение потребности тканей в кислороде увеличением сердечного

выброса. Поэтому у подобных пациентов следует использовать

искусственный водитель ритма, даже когда симптомы отсутствуют. У

больных с бифасцикулярной блокадой атриовентрикулярная блокада высокой

степени развивается редко (если ранее не было эпизодов возникновения

полной поперечной блокады), поэтому искусственный водитель ритма

следует устанавливать лишь у пациентов с бифасцикулярной блокадой в

сочетании с нарушением атриовентрикулярной проводимости до операции

или эпизодами потери сознания в анамнезе [1, 43].

7.Осмотр больного перед операцией. Классификация анестезиологического

риска по AAA.

Осмотр больного перед операцией анестезиологом, называемый также

премедикационным, имеет важное значение, так как во время этого осмотра

закладываются основы успешного выполнения анестезии.

Предоперационный осмотр преследует две цели: во-первых, успокоить

пациента и внушить уверенность в том, что ему будет оказана вся

необходимая помощь, и, во-вторых, получить по возможности объективное

представление о физическом и психическом состоянии пациента, собрав

прежде всего подробный анамнез. В беседе с пациентом следует по

возможности согласовать эти две не всегда совпадающие цели.

Предоперационный осмотр проводят не позднее чем накануне операции в

непринужденной и располагающей обстановке, чтобы предоставить

больному достаточно времени и свободы обдумать свое решение и дать

согласие на хирургическое вмешательство. Желательно, чтобы больного

осмотрел анестезиолог, который будет выполнять ему анестезию. Осмотр в

день операции допустим лишь в исключительных случаях (не считая

экстренных операций), например при выполнении амбулаторных

вмешательств, когда безопасность и эффективность их гарантирована. Важно,

чтобы во время беседы между анестезиологом и больным установились

доверительные отношения. Это значительно облегчит состояние больного,

уменьшив у него страх и возбуждение, и работу анестезиолога. Эту же цель

преследует премедикация, проводимая вечером накануне операции и в день

ее выполнения. К качеству и тщательности подготовки к плановым

операциям предъявляются особенно высокие требования как с этической, так

и юридической точек зрения. Следует уделить должное внимание всем

болезненным отклонениям, которые могут повлиять на проведение

анестезии. Обратимые нарушения функции жизненно важных органов

подлежат коррекции, с тем чтобы по возможности улучшить состояние

больного к моменту анестезии и хирургического вмешательства. Метод

обезболивания выбирают с учетом выявленных нарушений. Для оптимальной

подготовки больногч к обезболиванию необходим определенный объем

обследования, который зависит от обшего состояния больного, его возраста, а

также факторов, связанных с особенностями предстоящей операции, в

частности ее характера и объема. Подготовка к операции требует выполнения

ряда лабораторных исследований, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки

обычно в соответствии с принятой в клинике схемой обследования больных.

Результаты этих исследований должны быть готов к моменту осмотра

анестезиологом. Иногда возникает необходимость дополнительно

обследовать больного, что может потребовать изменения даты операции. Что

бы лучше организовать лечение, а также для удобства больного все большее

число клиник создают анестезиологические кабинеты (премедикационные

кабинеты в которых анестезиолог осматривает больного перед

запланированным вмешательством. Такой подход оправдан как при больших

и продолжительных, так и при амбулаторных операциях; он делает страгегию

подготовки более индивидуально и ориентированной на больного и улучшает

результат лечения. - Читать далее "Предоперационное обследование

пациента. ЭКГ перед операциями"

Источник: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/1580.html MedUniver

Классификация анестезиологического риска по ААА

1. пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое

заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния;

2. пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего

состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только

умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие

(легкая анемия, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия);

3. пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые

связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно ухудшить

нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушение

дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными

процессами);

4. пациенты с очень тяжелыми нарушениями общего состояния,

которое может быть связано хирургическими страданиями и приносит ущерб

жизненно важным функциям или угрожают жизни (сердечная

декомпенсация, непроходимость и т.д. - если пациент не относится к группе

N7);

5. пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и

принадлежат к группе 1 или 2 по нарушению функций;

6. пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и

принадлежат к 3 или 4 группам;

7. пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении

оперативного вмешательства и анестезии, так и без них.

8.Особенности предоперационной подготовки больных с нарушением

функций дыхания.

9.Организация анестезиолого-реанимационной службы. Отделение ОИТР.

. ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И

РЕАНИМАТОЛОГИИ

2.1. ОрганизационнаяструктураОИТР

Организационная структура ОИТР регламентируется приказом МЗ РБ№ 26 от

09 февраля 1993 г. "О мерах по дальнейшему совершенствованию

анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии в республике

Беларусь и

№ 184 от 05 октября 1992 г. "О дальнейшем совершенствовании

анестезиологической и реанимационной помощи детям в республике»,

согласно

которым отделение анестезиологии-реаниматологии (ОАР) или ОИТР

организуется

в составе лечебно-профилактического учреждения и является его

структурным

подразделением,. «Протоколами диагностики, анестезии, реанимации и

интенсивной терапии критических состояний в стационарных условиях»

(Приказ № 200 МЗ РБ, 2004 г.).

Приказ МЗ РБ № 26 включает в себя положение об отделении

анестезиологии-реаниматологии, реаниматологии и интенсивной терапии,

положение о главном анестезиологе-реаниматологе Министерства

здравоохранения Республики Беларусь, областных отделов (управлений)

здравоохранения и г. Минска, штатные нормативы медицинского персонала

отделений анестезиологии лечебно-профилактических учреждений,

10должностные инструкции заведующего отделением анестезиологии-

реаниматологии, отделением реаниматологии и интенсивной терапии, врача

анестезиолога-реаниматолога, старшей медицинской сестры, медицинской

сестры, процедурной медицинской сестры, младшей медицинской сестры по

уходу за больными, сестры-хозяйки, санитарки-уборщицы отделения

анестезиологии-реаниматологии, отделения реаниматологии и интенсивной

терапии.

Число коек, развертываемых в палатах реанимации и интенсивной терапии,

определяется в зависимости от потребности в них, в пределах 1-2% общего

коечного фонда учреждения, наличия специально предназначенных,

подготовленных и оборудованных помещений, необходимого медицинского

оборудования и аппаратуры. Число коек реанимации и ИТ в одном отделении

не

должно быть менее 6 (не рентабельно) и более 18 (трудно управляемо).

2.2. Основные задачиОАР (ОИТР)

ОсновнымизадачамиОАР (ОИТР) являются:

1. Осуществление комплекса мероприятий по реанимации и ИТ,

интенсивному наблюдению и уходу у лиц, поступающих из отделений

больницыи

доставленных "скорой помощью" с острыми нарушениями функции

жизненно

важных органов и систем (или при реальной угрозе их развития) до

надежной стабилизации их деятельности.

2.Осуществление комплекса мероприятий по подготовке и проведению

общей и местной анестезии при операциях, родах, диагностических и

11лечебных процедурах, а также при детоксикационных методах ИТ.

3.Повышение уровня теоретических знаний и обучение медицинского

персонала лечебно-профилактических учреждений, а также обучение

различных групп населения практическим навыкам по первой

реанимационной помощи.

В соответствии с задачами ОИТР персонал:

1. Определяет оптимальный метод общей, местной и региональной

анестезии и их сочетаний, осуществляет медикаментозную подготовку,

обезболивание при операциях, родах, диагностических и лечебных

процедурах, а также при детоксикационных методах ИТ.

2. Проводит по показаниям реанимацию в других отделениях больницы.

3. Проводит комплекс лечебных мероприятий по реанимации и

ИТ с привлечением при необходимости консультантов любой специальности.

4. Ведет отбор больных, подлежащих госпитализации в ОИТР и

определяет показания к переводу их в другие отделения. Решения

заведующего АРО или ответственного дежурного анестезиолога-

реаниматолога о порядке перевода больных обязательны для исполнения

персоналом любого профильного отделения в любое

время суток, который отвечает за обеспечение немедленного приема

больных, переводимых из ОИТР. При этом транспортировка больных

из ОИТР должна осуществляться немедленно персоналом профильного

отделения.

125. Осуществляет взаимосвязь и преемственность в работе с персоналом

других отделений. Заведующие профильными отделениями, дежурные врачи

и

персонал этих отделений несут полную и персональную ответственность за

обеспечение взаимодействия и преемственности в работе с отделением

анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии, а именно:

- за обеспечение экстренных квалифицированных консультаций по

диагностике и лечению больных, готовящихся к операции, находящихся в

послеоперационных палатах реанимации и интенсивной терапии, а также за

экстренное выполнение у этих больных диагностических (лабораторных,

рентгенологических, эндоскопических и т.д.) исследований в необходимом и

достаточном уровне;

- за обоснованность экстренных вызовов анестезиологов-

реаниматологов;

- за обеспечение немедленного приема больных, переводимых из палат

реанимации и интенсивной терапии для дальнейшего лечения и наблюдения.

При этом транспортировка больных из палат реанимации и интенсивной

терапии должна осуществляться немедленно в любое время суток персоналом

профильного отделения.

В случае отказа или задержки в приеме больного, переводимого из палат

реанимации и интенсивной терапии, заведующий соответствующим

профильным отделением, дежурный врач, персонал этого отделения несут как

административную, так и экономическую ответственность.

136. Консультирует врачей других отделений по вопросам реанимации и

ИТ.

Больные, экстренно поступающие в палаты реанимации и интенсивной

терапии в критическом или угрожаемом состоянии с неуточненным

диагнозом,

переводятся в другие отделения, в том числе в другие реанимационные,

только

после проведения неотложных лечебных мероприятий, стабилизации

нарушений жизненно важных функций, коррекции метаболических

нарушений,

что должно быть убедительно документировано в истории болезни

клиническими, лабораторными, электрофизиологическими данными.

Не проводятся заочные консультации больных, направляемых в палаты

реанимации и интенсивной терапии из других лечебно-профилактических

учреждений, находящихся в приемном и других отделениях больницы, только

на основании данных ЭКГ, рентгенограмм, лабораторных анализов, отказ в

приеме больных, находящихся в критическом состоянии, лишь на основании

незаполненной медицинской документации.

Для обеспечения постоянной готовности к немедленному приему и

качественному лечению больных в критических состояниях 15-20% коек

палат

реанимации и интенсивной терапии должны быть "резервными",

свободными

от больных.

Выписка больного из ОИТР в связи с выздоровлением должна

рассматриваться как неправильная организация работы отделения.

Не рекомендуется госпитализировать в ОИТР больных в терминальных

14состояниях хронических заболеваний, со злокачественными заболеваниями

III -

IV степени идругих состояниях, когданадежд на выздоровление заведомо нет.

ОИТРдолжно быть обеспечено:

- наркозно-дыхательной, реанимационной, мониторной аппаратурой и

др. специальнымоборудованиемв операционных ипалатахИТ;

- неснижаемымзапасоммедикаментов;

- служебными и вспомогательными помещениями для персонала

(заведующего, врачей, ст. медицинской сестры), помещениями для дежурного

персонала, санпропускником, душевыми, помещениями для хранения

аппаратуры, белья, медикаментов. Минимальная полезная площадь палат ИТ

13

кв. м на одного больного, должны быть предусмотрены реанимационный зал

(мин. площадь - 36 кв. м), помещение для проведения детоксикационных

мероприятий, процедурная, перевязочная, изолятор с отдельным санузлом,

санитарная комната.

В специально оборудованных для экспресс-лабораторий помещениях

должно бытьпредусмотрено соблюдение санитарныхнорм.

Должности врачей анестезиологов-реаниматологов устанавливаются из

расчета 1 должность на 25 коек кардиохирургического, хирургического

торакального, сосудистого профиля, 50 коек ожогового профиля, 75 коек

нейрохирургического, онкологического профиля, 100 коек ЛОР и

офтальмологических.

На каждые 200 хирургических коек дополнительно устанавливается 1

15круглосуточный пост для круглосуточного обеспечения

анестезиологической

помощью.

Для обеспечения работы ОИТР устанавливается 1 круглосуточный пост

врача на каждые 6 коек.

Должности врачей-лаборантов для ОИТР устанавливаются из расчета 2

должности на каждуюдолжность врача анестезиолога-реаниматолога.

Для обеспечения работы палат ОИТР устанавливаются должности медсестер-

анестезистов из расчета 1 должность на каждые 3 койки и 1 должность

дополнительно на каждые 6 коек (для выполнения обязанностей в

перевязочной

и процедурной).

Выделяются также должности заведующего отделением, старшей

медицинской сестры, сестры-хозяйки и младшего медперсонала.

ОИТР ведет утвержденную учетно-медицинскую документацию:

1.Журнал регистрации поступивших в ОИТР.

2.Карта интенсивной терапии.

3.Карта анестезии.

10.Классификация видов современного обезболивания.

Анальгетик (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, морфин) – это

лекарственное средство, уменьшающее боль разного генеза. Лекарственные

средства, уменьшающие боль, спровоцированную лишь определенным

причинным фактором, или устраняющие специфический болевой синдром,

например антацидные средства, эрготамин (мигрень), карбамазепин

(невралгия), нитроглицерин (стенокардия), не относятся к классическим

анальгетикам. Кортикостероиды подавляют воспалительную реакцию и

обусловленную ею боль, но, несмотря на широкое их использование с этими

целями, они также не представляют собой классические анальгетики.

Анальгетики классифицируются на наркотические, действующие на

структуры ЦНС и вызывающие сонливость, например опиоиды, и

ненаркотические, действующие главным образом на периферические

структуры, например, парацетамол, ацетилсалициловая кислота.

Дополнительные средства, усиливающие действие анальгетиков

Препараты этой группы сами по себе не являются анальгетиками, но при

боли используются в сочетании с анальгезирующими средствами, так как

могут изменять отношение к боли, ее восприятие и нивелировать

беспокойство, страх, депрессию (трициклические антидепрессанты могут

даже вызывать уменьшение потребности в морфине у больного в

терминальном состоянии). Такими средствами могут быть психотропные

препараты, а также воздействующие на механизмы болевых ощущений,

например устраняющие спазм гладкой и поперечнополосатой мускулатуры.

Наркотические анальгетики – растительные и синтетические средства,

избирательно уменьшающие восприятие боли, повышающие переносимость

боли в результате уменьшения эмоциональной окраски боли и ее

вегетативного сопровождения, вызывают эйфорию и лекарственную

зависимость.

Классификация наркотических анальгетиков и их антагонистов

1. Производные пипередин—фенантрена:

1) морфин;

2) кодеин (метилморфин, в 5–7 раз слабее морфина как анальгетик);

3) этилморфин (дионин, равен по силе морфину).

2. Производные фенилпипередина:

1) промедол (в 3–4 раза слабее морфина);

2) фентанил (в 100–400 раз сильнее морфина).

3. Производные дифенилметана:

1) пиритрамид (дипидолор) – равен морфину;

2) трамадол (трамал) – несколько уступает морфину.

4. Агонисты—антагонисты:

1) агонисты опиатных рецепторов и антагонисты опиатных рецепторов –

бупренорфин (норфин) (в 25–30 раз сильнее морфина);

2) агонисты опиатных рецепторов и антагонисты опиатных рецепторов –

пентазоцин (лексир) (в 2–3 раза слабее морфина) и буторфанол (морадол)

(равен морфину).

Что такое многокомпонентная анестезия?

Общее обезболиваниеили наркоз, а правильнее называть —

многокомпонентная анестезия, это токсическая, управляемая,

медикаментозная кома. Состояние, характеризующееся временным

выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов

и расслаблением скелетных мышц.

Какие существуют виды и способы анестезии?

В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм

выделяют:

• Местная анестезия и ее разновидности:

-терминальная,

-инфильтрационная

-проводниковая

-плексусная

-эпидуральная

-спинальная

-каудальная

-внутрикосная

-внутривенная под жгутом.

Методы проводниковой, плексусной, эпидуральной, спинальной, каудальной,

внутрикосной и внутривенной под жгутом, анестезии объединены в группу

методов региональной анестезии.

Регионарные методы анестезии характеризуются достижением эффекта

обезболивания, выключением проводимости в конкретном нерве или

сплетении нервов, с сохранением сознания и дыхания больного. Что в ряде

случаев может являться единственным безопасным способом проведения

оперативного вмешательства, с позиций сохранения жизненных функций

организма у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией,

а также у возрастных пациентов.

• Ингаляционный наркоз

Общую анестезию, известную пациентам под названием «масочный наркоз»,

обеспечиваемую при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей:

ингаляционных анестетиков (фторотан, метоксифлюран, пентран или

газообразных наркотических веществ — закись азота. циклопропан и тд.)

попадающими в организм больного через дыхательные пути больного,

называют «ингаляционной анестезией». На сегодня эта методика, в чистом

виде, чаще применяется в педиатрической практике. У взрослых пациентов,

как правило, только в виде составляющей части «комбинированной

анестезии». Необходимо отметить, что на сегодня ингаляционные анестетики

являются достаточно безопасными для организма препаратами, так как они

быстро выводятся из организма, при дыхании через легкие, а их остатки

бесследно уничтожаются клетками печени. Кроме того, ингаляционный

наркоз считается хорошо управляемым видом анестезии, что делает его

методикой выбора у больных с заболеваниями дыхательной

и сердечно-сосудистой систем.

· Неингаляционныйнаркоз

Вид общей анестезии достигаемой современными неингаляционными

анестетиками, то есть препаратами которые вводятся внутривенно —

«тотальная внутривенная анестезия», или другим путем, например,

внутримышечно — «внутримышечная анестезия». Преимуществами

внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз,

отсутствиевозбуждения,приятное для больного засыпание. Однако

наркотические препараты длявнутривенного введения создают

кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в

чистом виде для длительных оперативных вмешательств.

• Комбинированная анестезия

Анестезия, достигаемая одновременным или последовательным

применением разных ее методов, относящихся к одному виду анестезии

(например, ингаляционная и неингаляционная). В последнее время

наибольшее распространение получила нейролептаналгезия. При этом

методе для наркоза используют закись азота с кислородом, фентанил,

дроперидол. мышечные релаксанты.Вводный наркоз внутривенный.

Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом

и дробным внутривенным введением фентанилаи дроперидола.Этот вид

анестезии более безопасен для больного.

• Сочетанная анестезия

Одновременно используются методы разных видов анестезии (местной

и общей).

На сегодня наиболее часто применяемыми в практике врача-анестезиолога

методами являются методы как сочетанной, так и комбинированной

анестезий. Так как рациональное сочетание положительных качеств

современных препаратов, и исключение их побочных эффектов

и осложнений, гарантируют надежное, достаточно безопасное для пациента,

обезболивание.

При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает

из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею.

Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную

проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях

на шее, лице, голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови;

уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает

газообмен.