35. Женское бесплодие: этиология, патогенез, диагностика. Хирургические методы лечения различных форм беплодия.

Смотри «вопросы по гинекологии», раздел II, вопросы №12, и №13.

36. Микрохирургические операции на придатках, ведение пред- и послеоперационного периода.

Смотри «вопросы по гинекологии», раздел II, вопрос №13, пункт II.

37. Гиперпластические процессы эндометрия: этиология патогенез, диагностика и терапия.

Гиперплазия слизистой оболочки матки служит проявлением многих патологических состояний женского организма.

Гиперпластические процессы эндометрия могут переходить в предраковые заболевания и рак эндометрия.

Основные формы гиперпластических процессов эндометрия:

1) железистая гиперплазия:

- железисто-кистозная форма;

- полиповидная форма (полипоз);

2) эндометриальные полипы:

- железистые;

- железисто-фиброзные;

3) атипическая гиперплазия (нерезкая и выраженная формы):

- аденоматоз;

- аденоматозные полипы;

4) рецидивирующие формы железистой гиперплазии.

Гиперпластические процессы эндометрия наблюдаются в различные возрастные периоды жизни женщины. Они возникают при ановуляции и сопровождаются кровотечениями цикличного или ацикличного характера.

Для железистой гиперплазии характерно отсутствие деления слизистой оболочки на базальный и функциональный слои. Количество желез увеличено, расположение их неравномерное, часть из них кистозно изменена, ядра вытянутые, с большим количеством хроматина, в строме отмечается густая сеть аргирофильных волокон.

Эндометриальные полипы имеют овальную форму, в них различают тело и ножку. Чаще всего полипы располагаются в области дна и углов тела матки.

Различают полипы эндометрия, в структуре которых преобладает ткань его базального слоя. Кроме того, полипы могут возникать из функционального слоя слизистой оболочки. В зависимости от преобладания железистых структур или фиброзной ткани различают железистые и железисто-фиброзные полипы.

Полипы из функционального слоя эндометрия чаще наблюдаются в молодом возрасте (до 40 лет) и сопровождаются симптомами гиперполименореи.

Полипы базального типа нередко сочетаются с полипами слизистой оболочки шейки матки и также сопровождаются длительными и обильными менструациями, реже ациклическими кровотечениями.

Полипы фиброзного типа встречаются преимущественно у женщин в постменопаузе. Наиболее частым симптомом этих полипов являются кровотечения.

Аденоматозные полипы относятся к предраковым заболеваниям эндометрия. Эти полипы характеризуются выраженной пролиферацией эпителия желез и сравнительно часто переходят в рак.

К предракам тела матки относят:

1) процессы с клеточной атипией;

2) процессы с атрофией эндометрия.

Основные патогенетические варианты развития гиперпластических процессов эндометрия:

1. 1-й вариант:

- нарушение менструального цикла (ановуляторные маточные кровотечения), склерокистоз яичников, бесплодие;

- длительное воздействие на эндометрий эстрогенов при дефиците прогестерона;

- в эндометрии гиперпластические изменения;

- сочетание с фибромиомой матки, внутренним эндометриозом;

- сочетание с нейро-эндокринными нарушениями (гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь);

- нет нарушений со стороны иммунной системы.

Этот вариант чаще отмечается в возрасте после 50 лет, поддается терапии гестагенами.

2. 2-й вариант:

- нет нарушений менструального цикла;

- нет гормональных нарушений;

- в эндометрии отмечается атрофия;

- матка в норме или атрофична;

- нет гиперлипидемии, сахарного диабета, гипертонической болезни;

- отмечается иммунодепрессия.

Этот вариант отмечается у женщин в возрасте до 50 лет, не поддается терапии гормонами, необходимо хирургическое лечение.

Диагностика гиперпластических процессов эндометрия:

1) определение эстрогенной насыщенности организма с помощью тестов функциональной диагностики;

2) цитологическое исследование аспирата или смыва из полости матки;

3) раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки с последующим гистологическим исследованием соскоба;

4) гистероскопическое исследование;

5) радиометрия с радиоактивным фосфором – позволяет выделить патологические процессы в повышенным уровнем обмена веществ, что характерно для злокачественного превращения тканей. Высокая зона накопления изотопа характерна для предраковых форм патологии эндометрия, а также для рака матки;

6) гистерография (выявляется неровность контуров матки, обусловленная избыточным разрастанием слизистой оболочки).

Лечение:

1. Железистая гиперплазия:

- у женщин репродуктивного возраста при достаточной насыщенности организма эстрогенами во второй половине цикла назначают внутримышечно прогестерон по 10 мг в течение 6-8 дней или прегнин по 0.01г 3 раза в день под язык в течение 18 дней . Подобных циклов проводится 4-6;

- при ановуляции гипоэстрогенного характера в первой половине цикла назначают микрофоллин (0,05 мг) в течение 14 дней с 14-15 дня применяют гестагены в течение 8 дней (всего 4-6 циклов);

- при рецидивировании процесса большой давности заболевания применяют эстроген-гестагенные препараты с 5-го по 25 день цикла в течение 4-6 месяцев

- в пре- и постменопаузе назначаются эстроген-гестагенные препараты ежедневно в течение 4-6 месяцев или 17-оксипрогестерона капронат по 250 мг внутримышечно 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.

2. Эндометриальные полипы:

- больным до 45 лет назначают эстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме в течение 9-12 месяцев;

- больным старше 45 лет и при рецидиве полипов применяется 17-оксипрогестерона капронат по 2 мл 12,5 % раствора внутримышечно 2 раза в месяц на 14-й и 19-й день менструального цикла в течение 9 месяцев.

3. Атипическая гиперплазия

1) консервативная терапия:

- введение 17-оксипрогестерона капроната в непрерывном режиме: 1-й этап – внутримышечно по 500 мг 3 раза в неделю в течение первых 2 месяцев, затем по 500 мг 2 раза в неделю (3-й и 4-й месяц лечения), в последующие 5-й и 6-й месяцы лечения – по 500 мг 1 раз в неделю; 2-й этап – с 3-5-го дня менструальноподобной реакции назначают эстроген-гестагенные препараты типа однофазных оральных контрацептивов по 1 таблетке в течение 21 дня, всего 6 циклов. У молодых женщин, для которых желательна беременность, на втором этапе лечения показано применение препаратов, стимулирующих овуляцию (кломифена);

- введение 17-оксипрогестерона капроната во вторую фазу условного менструального цикла (с 14-го по 19-й день) в дозах 750-1000 мг в месяц. Длительность лечения 9-12 месяцев.

- в случае полной уверенности отсутствия злокачественных изменений в эндометрии можно назначать эстроген-гестагенные препараты по обычной противозачаточной схеме (в репродуктивном возрасте)

- в предменструальном периоде назначают 17-оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 250 мг 2-3 раза в неделю. Длительность лечения 8-12 месяцев;

2) хирургическое лечение:

- при обнаружении анатомических изменений в яичниках и неэффективности адекватной гормональной терапии объем операции зависит от варианта гиперпластического процесса эндометрия и состояния яичников;

- при рецидиве процесса методом выбора является пангистерэктомия;

- в период постменопаузы экстирпация матки с придатками показана при аденоматозных изменениях эндометрия, при рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, особенно в сочетании с такими заболеваниями, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение.