16. Злокачественные опухоли яичников: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, методы комбинированного лечения, профилактика.

Злокачественные опухоли яичников встречаются в любом возрасте, но чаще у женщин от 40 до 60 лет.

1. Классификация злокачественных опухолей яичников:

По морфологии:

1)злокачественные опухоли из эпителиальной ткани яичников:

- папиллярный рак

- железистый рак (аденокарцинома)

- солидный рак

2) опухоли из соединительной ткани яичников:

- саркома

3) опухоли из ткани, покрывающей фолликул, и зернистого слоя фолликула:

- гранулезоклеточный рак

- злокачественная текобластома

- дисгерминома (семинома) – злокачественная быстрорастущая и метастазирующая опухоль яичника, развивающаяся из гоноцитов (первичных недифференцированных половых клеток). Обычно дисгерминома развивается в дисгенетических гонадах у молодых женщин с отсутствием или недоразвитием вторичных половых признаков.

4) злокачественные опухоли из зародышевой ткани яичника:

- тератобластома;

5) метастатические злокачественные опухоли:

- рак Крукенберга - первичный очаг при этом может располагаться в желудке, поджелудочной железе, кишечнике, желчном пузыре;

- метастатическая аденокарцинома - метастаз из молочной железы.

II. Клиническая классификация злокачественных опухолей яичников:

1) стадия 1 - опухоль ограничена яичниками:

-стадия 1а - опухоль ограничена одним яичником, асцита нет, с отсутствием прорастания или разрыва капсулы или с таковыми;

-стадия 16 - опухоль ограничена обоими яичниками, с отсутствием прорастания или разрыва капсулы или с таковыми;

-стадия 1в — опухоль ограничена одним или обоими яичниками, но при наличии очевидного асцита или определяются рако­вые клетки в смывах.

2) стадия 2- опухоль поражает один или оба с распространением на область таза:

-стадия 2а - распространение и/или метастазы на поверхности матки и/или труб;

-стадия 2б - распространение на другие ткани таза, включая брюшину и матку;

- стадия 2в - распространение на ткани таза, брюшину и матку, имеется очевидный асцит или определяются клетки в смывах.

3) стадия 3 - распространение на один или оба яичника метастазами по брюшине за пределами таза и/или метастазы в забрюшинных лимфатических узлах:

- стадия 3а – микроскопические метастазы по брюшине

- стадия 36 - макрометастазы по брюшине меньше или равные 2см;

- стадия 3в - метастазы по брюшине более 2см и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах.

4) стадия 4 – распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами. При наличии выпота в полости плевры должны быть положительные цитологические находки, чтобы отнести случаи к стадии 4. Метастазы в паренхиме печени соответствуют стадии 4.

III. Классификация по системе ТNМ:

1) Т - первичная опухоль:

Т₀ - первичная опухоль не определяется;

Т₁ - опухоль ограничена яичниками;

Т₂ - опухоль поражает один или оба яичника с распространением на таз;

Т₃- опухоль поражает один или оба яичника, распространяется на тонкую кишку или сальник, ограничена малым тазом, или имеются внутрибрюшные метастазы за пределами малого таза или в лимфатических узлах забрюшинного пространства;

2) N - регионарные лимфатические узлы (регионарными для яичников являются подвздошные, боковые сакральные, парааортальные, паховые лимфатические узлы)

N₀- нет признаков поражения лимфатических узлов;

N₁- имеется поражение регионарных лимфатических лимфоузлов;

N_Х - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

3) М - отдаленные метастазы:

М₀ - нет признаков отдаленных метастазов;

М₁ - имеются отдаленные метастазы;

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

4) G - гистологическая градация:

G₁ - пограничная злокачественность;

G₂ - явная злокачественность;

G_З - степень злокачественности не может быть установлена.

Клиническая картина злокачественных опухолей яичников:

1) характерен быстрый рост, метастатическое поражение большого сальника, распространение опухоли по париетальной и вис­церальной брюшине. Часто метастазы отмечаются в парааортальных и надключичных лимфатических узлах, пупке, печени, на плевре;

2) патогномоничные признаки отсутствуют;

3) в ранний период заболевания:

- боль внизу живота;

- общая слабость, повышенная утомляемость;

- иногда тошнота и рвота;

- запор, чередующийся с поносом;

- чувство распирания в подложечной области;

- чувство тяжести внизу живота;

4) в поздние стадии:

- постоянная боль;

- увеличение живота за счёт асцита;

- может быть выпот в плевральных полостях;

- появление признаков сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности;

- отеки на нижних конечностях.

Диагностика злокачественных опухолей яичников:

1) клиническая картина - пальпаторное определение в малом, тазу опухолей различной консистенции с бугристой поверхностью, ограниченно подвижных; асцит; выпот в плевральных полостях и другое.

2) ультразвуковое исследование брюшной полости;

3) компьютерная томография брюшной полости;

4) цитологическое исследование содержимого, полученного при пункции брюшной полости через задний свод влагалища;

5) лапароскопия;

6) иммунологическое исследование - определение опухолевого ассоциированного антигена СА-125;

7) методы исследования, уточняющие состояние смежных орга­нов - ирригоскопия, экскреторная урография.

Лечение злокачественных опухолей яичников:

1) применяют хирургический, комбинированный и комплексный методы;

2) лечение чаще начинают с оперативного вмешательства, при котором определяют стадию опухолевого процесса и удаляют опухоль целиком или частично;

3) у больных с обширным распространением опухоли или резким ослаблением организма на первом этапе лечения предпочтительна химиотерапия. Операцию можно произвести позднее, когда под влиянием химиотерапии опухоль уменьшится и станет подвижной. Операция заключается в экстирпации матки с придатками и резекции большого сальника даже при отсутствии в нем видимых метастатических изменений;

4) если радикальная операция оказывается неосуществимой, то целесообразно удалить хотя бы основные массы опухоли;

5) если злокачественная опухоль обнаружена в одном удаленном яичнике, необходима повторная операция с целью удаления матки, придатков, оставленных во время предыдущего вмешательства и большого сальника; 6) если больная признана полностью неоперабельной во время чревосечения, производят биопсию и удаляют полностью асцит с дренированием брюшной полости; 7) химиотерапия:

- используется как до, так и после радикальных и нерадикальных операций; - лекарственные противоопухолевые препараты применяют по одному (монохимиотерапия) или в сочетании друг с другом (полихимиотерапия);

- при монохимиотерапии можно использовать тиофосфаны (Тио-ТЭ5), циклофосфан;

- комбинированная химиотерапия при раке яичников более эффективна. Возможно использование следующих комбинаций химиопрепаратов - циклофосфан, 5-фторурацил, метотрексат, цисплатин, адриамицин;

- лекарственное лечение должно проводится при условии систематического контроля за показателями периферической крови;

8) лучевая терапия почти не используется в качестве самостоятельного способа лечения. Она может быть применена в виде дистанционной гамма-терапии или внутрибрюшинного введения радиоактивного коллоидного золота.

Профилактика злокачественных новообразований яичников заключается в своевременном распознавании и удалении доброкачественных опухолей яичников.