Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Клиника, диагностика, методы лечения.
ГРЫЖА - выхождение внутренностей какой-либо полостей через дефект брюшной стенки, через каркас, с сохранением целостности внутренней и наружной оболочек. ЭВЕНТРАЦИЯ - дефект внутренней оболочки. ВЫПАДЕНИЕ - дефект во внутренней и наружной оболочках(propapsus).
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение некоторых органов брюшной полости (чаще всего кардии желудка).
По частоте занимает 3-е место после пептической язвы и холецистита. У женщин обнаруживается несколько чаще, чем у мужчин.
Этиология и патогенез.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у подростков встречаются значительно реже, чем у детей и взрослых. Связано это с тем, что у детей они имеют в основном врожденный характер и уже в раннем возрасте требуют хирургического вмешательства, а у взрослых встречаются как сочетанная патология (при холецистите, язве желудка, язве двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни, бронхиальной астме, бронхите и т. д.).
Возрастные изменения также играют определенную роль в развитии этих грыж. Так, по данным R. Pride, их частота увеличивается с 9 % у лиц моложе 40 лет до 69 % в возрасте старше 70 лет. При этом они наиболее часто встречаются у лиц женского пола. Эти данные подтверждаются и результатами исследований I. Bouchier, который указывает, что у большинства больных грыжи клинически мало проявляются.
Анатомическими предпосылками к развитию грыж пищеводного отверстия диафрагмы служат единое отверстие для аорты и пищевода, а также укорочение медиальных ножек диафрагмы. Вероятно, эти предпосылки имеют определенное значение у ряда подростков в генезе грыжеобразования, причем с возрастом они могут играть все большую роль.
Важное значение в генезе образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы придавалось вагусной активности, которая приводит к чрезмерному сокращению продольных мышц пищевода, его укорочению и смещению желудка в грудную полость. Однако экспериментальные исследования ряда авторов не подтвердили эту точку зрения.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - довольно распространенное заболевание, тем не менее диагностируется она не всегда. Симптомы грыжи объясняются хроническим гастритом, язвой желудка, холециститом и другими заболеваниями, нередко наблюдающимися у больных с грыжами пищеводного отверстия. Это особенно касается больных подросткового возраста, что объясняется недостаточной подготовкой подростковых врачей в области гастроэнтерологии и низким уровнем диагностического обследования в поликлиниках.
///***///
В развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы решающую роль играют три группы факторов:
• слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы;
• повышение внутрибрюшного давления;
• тракция пищевода кверху при дискинезиях (нарушение моторики) пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.
Слабость связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы развивается с увеличением возраста человека в связи с инволютивными (обратного развития) процессами, поэтому грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается преимущественно у пациентов старше 60 лет. В соединительных структурах, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы, происходят дистрофические изменения, они теряют эластичность, атрофируются. Такая же ситуация может сложиться у нетренированных, астенизированных людей, а также у лиц, имеющих врожденную слабость соединительнотканных структур (например, плоскостопие, синдром Марфана, и др.).
Вследствие дистрофических инволютивных процессов в связочном аппарате и тканей пищеводного отверстия диафрагмы происходит значительное его расширение, и образуются "грыжевые ворота", через которые абдоминальный отдел пищевода или прилегающая часть желудка могут проникать в грудную полость. Повышение внутрибрюшного давления играет огромную роль в развитии грыжи пищеводного отверстия и может рассматриваться в ряде случаев как непосредственная причина заболевания. Высокое внутрибрюшное давление способствует реализации слабости связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы и проникновению абдоминального отдела пищевода через грыжевые ворота в грудную полость. Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при резко выраженном метеоризме, беременности, неукротимой рвоте, сильном и упорном кашле, асците, наличии в брюшной полости больших опухолей, резком и продолжительном напряжении мышц передней брюшной стенки, тяжелых степеней ожирения.
Дискинезии пищеварительного тракта, в частности пищевода, широко распространены среди населения. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают тракцию пищевода кверху и могут таким образом способствовать развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, особенно при наличии слабости его тканей. Функциональные заболевания пищевода наблюдаются очень часто при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите и других заболеваниях системы пищеварения. Возможно поэтому при названных заболеваниях часто наблюдаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Известны триада Кастена (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) и триада Сайнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, дивертикулез толстой кишки).
Тракционный механизм образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет значение при таких заболеваниях пищевода, как химические и термические язвы пищевода, пептическая эзофагеальная язва, рефлюкс-эзофагит и др. При этом происходит укорочение пищевода в результате рубцово-воспалительного процесса и тракция его кверху.
В процессе развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечается последовательность проникновения в грудную полость различных отделов пищевода и желудка - вначале абдоминального отдела пищевода, затем кардии и далее верхнего отдела желудка. В начальных стадиях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает скользящей (временной), т. е. переход абдоминальной части пищевода в грудную полость происходит периодически, как правило, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Как, правило, смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость способствует развитию слабости нижнего пищеводного сфинктера и, следовательно, гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюксэзофагита.
Классификация грыж.
По анатомическому признаку выделяют 3 формы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
1) аксиальные, или скользящие (кардиальные, кардиофундальные, субтотально- и тотально-желудочные), нефиксированные и фиксированные;
2) параэзофагеальные (фундальные и антральные), нефиксированные и фиксированные;
3) врожденный короткий пищевод с «внутригрудным» желудком.
По клиническому течению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы бывают:
1) бессимптомными;
2) диспепсическими;
3) алгическими;
4) кардиалгическими.
///***///
Единой классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы не существует. Наиболее актуальными являются следующие.
Классификация, основанная на анатомических особенностях грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
Различают следующие три варианта:
1. Скользящая (аксиальная, осевая) грыжа. Она характеризуется тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы свободно проникать в грудную полость и возвращаться обратно в брюшную полость (при перемене положения больного).
2. Параэзофагеальная грыжа. При таком варианте конечная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагагается рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально).
3. Смешанный вариант грыжи. При смешанном варианте грыжи наблюдается сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.
Существует также классификация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в зависимости от объема приникновения желудка в грудную полость (И.Л. Тегер, А.А. Липко, 1965 г.). В основе этой классификации лежат рентгенологические проявления заболевания.
Выделяют три степени грыжи:
• ГПОД I степени - в грудной полости (над диафрагмой) находится абдоминальный отдел
пищевода, а кардия - на уровне диафрагмы, желудок приподнят и непосредственно прилежит к диафрагме.
• ГПОД II степени - в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы - уже часть желудка;
• ГПОД III степени - над диафрагмой находятся абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка (дно и тело, а в тяжелых случаях даже и антральный отдел).
Клиническая классификация В.Х. Василенко и А.Л. Гребенева (1978 г.):
1. Тип грыжи:
• фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж);
• аксиальная - пищеводная, кардиофундальная, субтотально- и тотальножелудочная;
• параэзофагеальная (фундальная, антральная);
• врожденный короткий пищевод с "грудным желудком" (аномалия развития);
• грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др.).
2. Осложнения:
• рефлюкс-эзофагит (морфологическая характеристика - катаральный, эрозивный, язвенный);
• пептическая язва пищевода;
• воспалительно-рубцовое стенозирование и/или укорочение пищевода (приобретенное укорочение пищевода), степень их выраженности;
•острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное) кровотечение;
• ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод;
• инвагинация пищевода в грыжевую часть;
• перфорация пищевода;
• рефлекторная стенокардия;
• ущемление грыжи (при параэзофагеальных грыжах).
3. Предполагаемая причина:
• дискинезия пищеварительного тракта;
• повышение внутрибрюшного давления;
• возрастное ослабление соединительнотканных структур и др.
4. Механизм возникновения грыжи:
• пульсионный;
• тракционный;
• смешанный.
5. Сопутствующие заболевания.
6. Степени тяжести рефлюксэзофагита:
• легкая форма (слабая выраженность симптоматики, иногда ее отсутствие (в этом случае наличие эзофагита констатируется на основании данных рентгенографии пищевода, эзофагоскопии и прицельной биопсии));
• средняя степень тяжести (симптоматика заболевания выражена отчетливо, имеется ухудшение общего самочувствия и снижение трудоспособности); - тяжелая степень (выраженная симптоматика эзофагита и присоединение осложнений - в первую очередь пептических структур и рубцовых укорочений пищевода).