Кожный зоонозный лейшманиоз (болезнь Боровского)

Возбудитель кожного лейшманиоза был открыт русским ученым П. Д. Боровским в 1898 г. в Ташкенте. Распространен в тропическом и субтропическом климате (в Европе, Африке, Америке; в СНГ встречается главным образом в ряде районов Средней Азии и Закавказья). Инкубационный период его составляет 10-20 дней, может сокращаться до недели и удлиняться до полутора месяцев.

В области внедрения возбудителя при этой форме инфекции обычно формируется первичная лейшманиома, первоначально имеющая вид розовой гладкой папулы около 2-3 см в диаметре, в дальнейшем прогрессирующей в безболезненный или малоболезненный при надавливании фурункул. Спустя 1-2 недели в лейшманиоме формируется некротический очаг, и вскоре образуется безболезненное изъязвление с подрытыми краями, окруженное валиком инфильтрированной кожи с обильным отделяемым серозно-гнойного или геморрагического характера. Вокруг первичной лейшманиомы развиваются вторичные «бугорки обсеменения», прогрессирующие в новые язвы и сливающиеся в единое изъязвленное поле (последовательная лейшманиома). Обычно лейшманиомы появляются на открытых участках кожных покровов, их количество может колебаться от единичной язвы до десятков. Нередко лейшманиомы сопровождаются увеличением регионарных лимфоузлов и лимфангитом (обычно безболезненным). Спустя 2-6 месяцев язвы заживают, оставляя рубцы. В целом заболевание, как правило, длиться около полугода.

Диффузно-инфильтрирующий лейшманиоз

Отличается значительной распространенной инфильтрацией кожи. Со временем инфильтрат регрессирует, не оставляя последствий. В исключительных случаях отмечаются мелкие язвы,

заживающие без заметных рубцов. Такая форма лейшманиоза достаточно редка, обычно отмечается у пожилых лиц.

Туберкулоидный кожный лейшманиоз

Наблюдается в основном у детей и молодых людей. При этой форме вокруг послеязвенных рубцов или на них появляются мелкие бугорки, могущие увеличиваться в размерах и сливаться друг с другом. Изъязвляются такие бугорки редко. Язвы при этой форме инфекции оставляют значительные рубцы.

Антропонозная форма кожного лейшманиоза

Характеризуется продолжительным инкубационным периодом, который может достигать нескольких месяцев и лет, а также медленным развитием и умеренной интенсивностью кожных поражений.

Осложнения лейшманиоза

Длительно протекающий лейшманиоз прогрессирует с развитием пневмонии, нефритов, агранулоцитоза, геморрагического диатеза, а также может осложняться гнойно-некротическими воспалениями.

Диагностика лейшманиоза

Получают пунктат красного костного мозга (при пункции грудины) или лимфатических узлов с последующим приготовлением мазка или отпечатка для микроскопии.

Общий анализ крови при лейшманиозе показывает признаки гипохромной анемии, нейтропении и анэозинофилии при относительном лимфоцитозе, а также пониженную концентрацию тромбоцитов. СОЭ повышена. Биохимический анализ крови может показать гипергаммаглобулинемию.

Выделение возбудителя кожного лейшманиоза возможно из бугорков и язв, при висцеральном - лейшмании обнаруживаются в посеве крови на стерильность. При необходимости для выделения возбудителя производят биопсию лимфоузлов, селезенки, печени. В качестве специфической диагностики осуществляют микроскопическое исследование, бакпосев на питательной среде NNN, биопробы на лабораторных животных. Серологическая диагностика лейшманиоза проводится с применением РСК, ИФА, РНИФ, РЛА.

В периоде реконвалесценции отмечается позитивная реакция Монтенегро (кожная проба с лейшманином). Производится при эпидемиологических исследованиях.

Лейшмании находятся в кожной язве и вблизи нее в протоплазме клеток. При распаде клеток паразиты лежат вне их. Leishmania tropica, или Leishmania donovani, хорошо развивается на искусственных питательных средах, образуя жгутиковые формы.

При подозрении на кожный лейшманиоз, при наличии неизъязвившихся бугорков материал для исследования берут посредством соскоба, небольшого разреза или укола в середину бугорка.

Из выступившей капли серозно-кровянистой жидкости готовят мазки. При исследовании язвы с обильным отделяемым рекомендуется брать материал не с поверхности, а со дна язвы.

Для этого производят укол иглой или тонким скальпелем в край язвы по направлению к ее дну. Точно так же, как и в первом случае, из выступившей капли серозно-кровянистой жидкости готовят мазки.

Высушенные на воздухе мазки фиксируют в метиловом спирте в течение 3–5 минут или в 96° этиловом спирте 10–15 минут. После фиксации мазки снова высушивают и окрашивают по Романовскому.

1. Возбудитель сухой, хронической формы – паразиты более мелкие, по виду напоминающие рисовое зерно.

Протоплазма сильно красится в синий цвет. Ядро компактное, красится в насыщенно красный цвет.

2. Возбудитель острой, мокнущей, язвенной формы – крупный паразит удлиненной формы. Протоплазма слабо красится краской Романовского в синий цвет, иногда вакуолизирована. Ядро бледно-красного цвета, имеет рыхлое строение. Блефаропласт в виде палочки или точки лежит сбоку от ядра.

При подозрении на висцеральный лейшманиоз, микроскопическому исследованию подвергаются мазки, приготовленные из пунктата лимфатических узлов и костного мозга. Для получения мазка производят пункцию, т. е. прокол соответствующего органа специальной иглой с последующим насасыванием шприцем нескольких капель жидкости (пункцию делает только специалист – врач-хирург). Жидкость, взятая путем пункции, носит название пунктата. Небольшое количество пунктата наносится на предметное стекло и готовится мазок. Мазок высушивают, фиксируют и окрашивают по Романовскому. Лейшманий можно обнаружить, правда, далеко не всегда, и в периферической крови. Для этой цели кровь исследуют методом мазка или толстой капли.

Приготовление мазков крови. К выступившей свежей капле крови прикасаются предметным стеклом так, чтобы капля оказалась на расстоянии примерно 1/5 от края стекла. Затем берут шлифованное стекло, помещают его впереди капли под углом 30–45° и подводят к капле. Когда кровь растечется по краю шлифованного стекла, его передвигают по предметному стеклу таким образом, чтобы кровь тянулась за стеклом. Мазок следует делать так, чтобы он был равномерным, максимально тонким (конец его самым тонким) и не доходил до конца стекла. Мазок должен быть обязательно уже предметного стекла, так как именно по краю мазка чаще располагаются эритроциты, пораженные паразитами. Лучше всего мазки тут же после высушивания сразу фиксировать, но если этого сделать нельзя, то следует дать им высохнуть, предохраняя их от попадания воды, пыли, прямых солнечных лучей, насекомых (которые могут «съесть» кровь).

Нефиксированные мазки рекомендуется хранить не более 10–15 дней.

Фиксируют мазки или метиловым спиртом, в течение 3–5 минут, или смесью равных количеств

спирта и эфира (жидкость Никифорова). Для фиксирования стекло с мазком либо опускают в фиксирующую жидкость, либо наливают ее на мазок. В последнем случае фиксирующую жидкость оставляют на мазке до ее испарения.

Приготовление толстой капли. Наиболее простым способом толстая капля приготавливается следующим образом: предметное стекло прикладывают к капле крови, которую затем расширяют (размазывают) углом другого стекла, придавая ей круглую форму (размером до однокопеечной монеты). На одно стекло наносят 2–3 капли крови, толстые капли не фиксируют, а на высушенные капли наливают раствор краски (см. ниже), затем осторожно смывают ее водой и высушивают.

Окраска препаратов. Производится краской «азур-эозин по Романовскому». Из основного раствора имеющейся в продаже краски приготавливают рабочий раствор из расчета 2 капли основного раствора на 1 мл дистиллированной воды. Краску разводят непосредственно перед окрашиванием и наливают ее на фиксированный препарат. Окрашивание длится 20–45 минут (при температуре выше комнатной время окраски укорачивается, при более низких температурах – удлиняется). Краску смывают водопроводной водой (или погружают препарат в сосуд с водой), затем препарат высушивают и исследуют под микроскопом с иммерсионным объективом.

Протоплазма паразитов окрашивается в голубой или синеватый цвет; ядра – в красный, рубиновый.

Прогноз при лейшманиозе

При легко протекающем лейшманиозе возможно самостоятельное выздоровление. Благоприятен прогноз при своевременном выявлении и должных медицинских мерах. Тяжелые формы, инфицирование лиц с ослабленными защитными свойствами, отсутствие лечения значительно ухудшают прогноз. Кожные проявления лейшманиоза оставляют косметические дефекты.

Лечение лейшманиоза

Этиологическое лечение лейшманиоза заключается в применении препаратов пятивалентной сурьмы (солюсурьмин, глюкантим, неостибозан). При висцеральной форме их назначают внутривенно с нарастанием дозировки на 7-10 дней. В случае недостаточной эффективности терапию дополняют амфотерицином В, вводимым с 5% раствором глюкозы внутривенно медленно. На ранних стадиях кожного лейшманиоза бугорки обкалывают мекарпином, мономицином, сульфатом берберина или уротропином, а также назначают эти препараты в виде мазей и примочек. Сформировавшиеся язвы являются показанием к назначению мирамистина внутримышечно. Для ускорения заживления язв эффективна лазерная терапия. Препаратами резерва при лейшманиозе являются амфотерицин В и пентамидин, их назначают в случаях рецидивирования инфекции и при резистентности лейшманий к традиционным средствам. Для повышения эффективности терапии можно добавить человеческий рекомбинантный гаммаинтерферон.

В некоторых случаях бывает необходимо хирургическое удаление селезенки.