7. Хронический холецистит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Хронический холецистит — воспалительное заболе­вание стенки жёлчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей си­стемы. Заболеваемость составляет 6—7 случаев на 1000 населения. Встречается во всех возрастных группах, но преимущественно стра­дают лица среднего возраста (от 40 до 60 лет). Женщины болеют в 3—4 раза чаще, чем мужчины. Заболевание чаще отмечается в экономически развитых странах.

ЭТИОЛОГИЯ Хронический холецистит обычно обусловлен условно- патогенной микрофлорой — эшерихиями, стрептокок­ками, стафилококками, реже — протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Иногда наблюдают хронические холециститы, обуслов­ленные патогенной бактериальной микрофлорой (шигеллами, сальмонеллами), вирусной и протозойной инфекцией. Важным предрасполагающим фактором развития хронического холецистита считают нарушение оттока жёлчи и её застой, заболевание обычно возникает на фоне ЖКБ или дискинезии ЖВП. Большое значение в формировании заболевания имеет алиментарный фак­тор.

ПАТОГЕНЕЗ Холецистит развивается постепенно. Функциональные нарушения нервно- мышечного аппарата приводят к его гипо- или атонии. Внедрение микробной флоры способствует развитию и прогрессированию воспаления слизистой обо­лочки жёлчного пузыря. При дальнейшем прогрессировании патологического про­цесса воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки жёлчного пузыря, где развиваются инфильтраты, соединительнотканные разра­стания. При переходе процесса на серозную оболочку образуются спайки с глиссоновой капсулой печени и соседними органами (желудком, двенадцатиперстной кишкой, кишечником). Это состояние обозначают как перихолецистит. Помимо катарального воспаления, может возникнуть флегмонозный или даже гангренозный процесс. В тяжёлых случаях в стенке жёлчного пузыря образуются мелкие абсцессы, очаги некроза, изъязвления, которые могут вызвать его перфо­рацию или развитие эмпиемы. Гангренозная форма (развивается редко) возникает при анаэробной инфекции и приводит к гнилостной деструкции стенок жёлчного пузыря.

Клиническая картина характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями.

Болевой синдром — основной в клинике хронического холецистита. Боль локализуется в правом подреберье, реже в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже — в левое подреберье. Возникновение боли и её усиление обычно связаны с нарушением диеты (употребление жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией. Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспали­тельного процесса, наличия и типа дискинезии. Интенсивная приступооб­разная боль характерна для воспалительного процесса в шейке и протоке жёлчного пузыря, постоянная — при поражении тела и дна пузыря. При хроническом холецистите, сопровождающемся гипотонической дискинезией, боль менее интенсивная, но более постоянная, тянущая. Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при перихолецистите. Эта боль усиливается при тряске, повороте или наклоне туловища. При атипичном расположении жёлчного пузыря боль может локализо­ваться в эпигастрии, у мечевидного отростка, вокруг пупка, в правой подвздошной области. При пальпации определяют болезненность в правом подреберье, положи­тельные болевые симптомы холецистита. Симптом Кера — болезненность при надавливании в проекции жёлч­ного пузыря. Симптом Мерфи — резкое усиление болезненности при пальпации жёлчного пузыря на вдохе. Симптом Грекова—Ортнера — болезненность в зоне жёлчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге справа. Симптом Георгиевского—Мюсси — болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Диспепсический синдром проявляется отрыжкой горечью или постоянным горьким привкусом во рту. Нередко больные жалуются на чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула. Реже бывает тошнота, рвота горечью. При сочетании с гипо- и атонией жёлчного пузыря рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии рвота вызывает усиление боли. В рвотных мас­сах, как правило, обнаруживают примесь жёлчи. Чем значительнее застой­ные явления, тем больше жёлчи обнаруживают в рвотных массах. Рвота обычно провоцируется нарушениями диеты, эмоциональными и физически­ми перегрузками.

ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ В фазе обострения холецистита характерно повышение температуры тела. Чаще лихорадка субфебрильная (характерна для катаральных воспалительных процессов), реже достигает фебрильных значений (при деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями). Гектическая температурная кри­вая, сопровождающаяся выраженной потливостью, сильным ознобом, всегда является следствием гнойного воспаления (эмпиема жёлчного пузыря, абсцесс печени). У ослабленных больных и лиц пожилого возраста температура тела даже при гнойном холецистите может оставаться субфебрильной, а иногда даже нормальной вследствие пониженной реактивности.

ЖЕЛТУХА Желтуха не характерна для хронического холецистита, однако желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек может наблюдаться при за­труднении оттока жёлчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем жёлчном протоке или при развившемся холангите.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТААтипичные формы хронического холецистита наблюдают 1/3 больных. Кардиалгическая форма характеризуется длительными тупыми болями в области сердца, возникающими после обильной еды, нередко в положе­нии лёжа. Могут быть аритмии, чаще типа экстрасистолий. На ЭКГ — уплощение, а иногда и инверсия зубца Т. Для эзофагалгической формы характерна упорная изжога, сочетающаяся с тупой болью за грудиной. После обильной еды может появиться чувство «кола» за грудиной. Боль длительная. Изредка могут возникать лёгкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу. Кишечная форма проявляется малоинтенсивной, чётко не локализован­ной болью по всему животу, его вздутием, склонностью к запорам.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В анализе крови в фазе обострения часто обнаруживают увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию. При осложнённых формах в крови могут увеличиваться уровни билирубина, хо­лестерина, трансаминаз. При воспалении жёлчь мутная с хлопьями, со значительной примесью слизи, цилиндрического эпителия, клеточного дет­рита, хотя эти признаки и не патогномоничны для холецистита, а свиде­тельствуют в основном о сопутствующем дуодените. Обнаружение большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании жёлчи может косвенно указывать на паразитарную инвазию. Большое количество кри­сталлов холестерина, билирубината кальция свидетельствует о снижении ста­бильности коллоидного раствора жёлчи и предрасположенности к холестазу и последующему камнеобразованию.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Чаще всего используют УЗ И и рентгенологические методы исследования. При рентгенологическом исследовании обнаруживают многочисленные признаки функциональных или морфологических изменений жёлчного пузыря или других органов пищеварения. При контрастном исследовании жёлчного пузыря (холецистография, холангиография) можно выявить на­рушение концентрационной способности (при внутривенной холецисто-холангиографии накопление препарата длится более 90 мин), нарушение двигательной функции (замедление опорожнения), деформацию (неров­ность контуров жёлчного пузыря) при перихолецистите. Часто выявляют неравномерное заполнение пузырного протока, его извитость, перегибы. Для более детального изучения жёлчного пузыря и жёлчных протоков предложен радиорентгенохромодиагностический метод. Суть - одновременно с многокомпонентным зондированием и радиоизотопным исследованием выполняется холецистография. Сопо­ставление результатов позволяет судить об изменениях положения, фор­мы, величины и структуры тени жёлчного пузыря. УЗИ позволяет не толь­ко установить отсутствие конкрементов, но и оценить сократительную способность и состояние стенки жёлчного пузыря (о хроническом хо­лецистите свидетельствует её утолщение более 4 мм). При хрониче­ском холецистите часто выявляют утолщение и склерозирование стенки жёлчного пузыря, его деформацию.

Лечение. В период клинически выраженного обострения больным показана госпита­лизация в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При угрозе развития деструктивного холецистита, при сильном болевом синдроме, воз­никшем впервые, больных госпитализируют в хирургическое отделение. При лёгком течении заболевания лечение проводят амбулаторно.

Диета должна способствовать предупреждению застоя жёлчи в жёлчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Питание дробное (5—6 раз в день), рекомендуют нежирные сорта мяса и рыбы, каши, пудинги, сырники, салаты. Разрешают некрепкий кофе, чай, фруктовые, овощные, ягодные соки.

Антибактериальную терапию назначают в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в жёлчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, его чувствительности к антибактериальному препарату. Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, оказывающими и противовоспалительное действие: цикловалон (циквалон) по .1 г 3-4 раза в день перед едой, никодин по 0,5 г 3-4 раза в день перед едой.

Антипаразитарная терапия

В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят соответствующую терапию. • При лямблиозе: метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 7 дней, или тинидазол по 2 г однократно, или аминохинол по 0,1 г 3 раза в день в течение 5 дней (повторный курс через 10 дней), или фуразолидон по 0,15 г 3—4 раза в день. При описторхозе, фасциолёзе: эритромицин или фуразолидон сочетают с хлоксилом (по 2 г 3—5 раз в течение 2 дней; проводят 2 курса с интервалом 4—6 мес); плазиквантел (режим дозирования устанавливают индивидуально, с учётом вида возбудителя).

Хирургическое лечение показано при часто рецидивирующем течении с развитием спаечного процесса и исходом в сморщенный жёлчный пузырь (что приводит к выраженному нарушению его сократительной функции), «отклю­ченном» жёлчном пузыре, развитии осложнений (водянка, эмпиема).