6. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характерный признак которого в период обострения — образование язв слизистой оболочки желудка и двенад­цатиперстной кишки.

Этиология и патогенез Основную роль в развитии язвенной болезни играет Helicobacter pylori. Среди других причин заболевания выделяют алиментарные погрешности (нарушение режима и характера питания: длительное употребление грубой пищи, еда всухо­мятку, длительные перерывы между приёмами пищи и т.д.), нервно-психический (стрессовый) фактор, повышение секреции желудочного сока и снижение ак­тивности защитных факторов (мукопротеидов, бикарбонатов), наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), наследственные факторы и др. В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение динамического равно­весия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка.

Клиническая картина. Основной симптом — боли. Они, как правило, имеют чёткий ритм возникновения, связь с приёмом пищи, периодичность. По отношению ко времени, прошедшему после приёма пищи, принято различать ранние, поздние и «голодные» боли. • Ранние боли появляются через 0,5—1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5—2 ч, уменьшаются и исче­зают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Ранние боли характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощуще­ния возникают сразу после приёма пищи. • Поздние боли возникают через 1,5—2 ч после приёма пищи, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Они характер­ны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперст­ной кишки. • «Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5—4 ч после еды и исчеза­ют после очередного приёма пищи. Эти боли также свойственны язвам двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. • Сочетание ранних и поздних болей наблюдают у больных с сочетанными или множественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагностика включает обнаружение язвенного дефекта, выявление Н. pylori, исследование секреторной функции желудка.

ОБНАРУЖЕНИЕ ЯЗВЕННОГО ДЕФЕКТА Обнаружить язвенный дефект можно рентгенологическим или эндоскопи­ческим методом. Рентгенологическое обследование Характерен прямой симптом («ниша») — тень контрастной массы, запол­нившей язвенный кратер. К косвенным рентгенологическим признакам язвы относят наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы и регионарный спазм. В желудке и луковице спазм обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура стенки органа с ровными очер­таниями — симптом «указывающего перста». Нередко наблюдают дуодено-гастральный рефлюкс. ФЭГДС Дно язвы покрыто фибринозным налётом и окрашено чаще в жёлтый цвет. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отёчна. Края язвы обычно высокие, ровные, вокруг язвы имеется воспалительный вал. Для заживающей язвы характерно уменьшение гиперемии, воспалительный вал сглаживается, язва становится менее глубокой, дно очищается и покрывается грануляциями. ВЫЯВЛЕНИЕ HELICOBACTER PYLORI При проведении ФЭГДС забирают четыре биоптата — по два из антрального отдела и тела желудка ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА Обычно используют фракционное желудочное зондирование и зондовую рН-метрию различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечение ДИЕТОТЕРАПИЯ Исключают блюда, вызывающие или усиливающие проявление заболевания (острые приправы, маринованные и копчёные блюда). Питание дробное, 5— 6 раз в сутки. В период обострения пищу готовят на пару. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobacter pylori Комплексная терапия направлена на эрадикацию Н. pylori и включает в себя антибактериальные препараты и ингибиторы секреции соляной кислоты. Ингибиторы секреции соляной кислоты обеспечи­вают оптимальный уровень рН для действия антибактериальных препаратов и устраняют агрессивное действие соляной кислоты на процесс рубцевания язвы. Обычно используют блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, фамоти­дин) и блокаторы «протонного насоса» (омепразол, лансопразол, пантопразол). Эрадикационная терапия использует трёх- или четырёхкомпонентные схемы. Трёхкомпонентная схема лечения включает или блокатор «протонного насо­са» (омепразол, пантопразол, лансопразол), или блокатор Н₂-рецепторов ги­стамина (ранитидин, фамотидин), или препарат висмута в сочетании с двумя противомикробными препаратами. Четырёхкомпонентная схема включает антисекреторный препарат (ингиби­тор Н⁺,К⁺-АТФазы или блокатор Н₂-рецепторов гистамина), препарат висмута и два противомикробных препарата. Язвенная болезнь, не ассоциированная с Helicobacter pylori Применяют все группы антисекреторных препаратов: антациды, холино-блокаторы, блокаторы Н₂-рецепторов гистамина, блокаторы Н⁺,К⁺-АТФазы в обычной дозировке.