2. Пневмония: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Показания к госпитализации.

Пневмония – это острое заболевание, сопровождающееся симптомами инфекции НДП и рентгенологическими признаками наличия свежих очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Классификация пневмонии 1. внебольничная (внегоспитальная) 2. нозокомиальная – после 2-х суток пребывания в стационаре: ранняя – в сроки до 5-ти суток пребывания в стационаре; поздняя – в сроки свыше 5-ти суток пребывания в стационаре 3. аспирационная 4. пневмония на фоне ИДС.

Этиология Этиология внегоспитальной пневмонии: 1. Str pnumoniae – пневмококк – 50% 2. Hemophylus influenza – гемофильная палочка 10% 3. Антипичные возбудители: микоплазма, хламидии, легионелла – 8-30% 4. Редко – Stf-aurens, E. coli, Klebsiella, Psenbomonas aeruginosa – 5% Этиология нозокомиальной пневмонии: 1. Stf aureus 2. E. coli 3. Klebsiella 4. Proteus 5. Psendomonas 6. Leqionella При ИДС: оппортунистическая инфекция (грибы, пневмоцисты и цитомегаловирус).

Патогенез Самый частый путь проникновения микроорганизма – дыхательные пути (либо при дыхании, либо при аспирации содержимого ротовой полости в дыхательные пути). Может быть при нарушении мукоцилиарного клиренса (курение, ХОБЛ и др.). Микроорганизмы могут попадать через аппараты для ИВЛ. Начинают размножаться. Происходит ↑ проницаемости легочных капилляров → отек. Микроорганизм распространяется по легочной ткани (может на соседние сегменты или даже всю долю легкого). Если находится субплеврально → плеврит. Продукты размножения микроорганизмов всасываются хорошо в кровь →интоксикация. Если поражается большая часть легкого → то дыхательная недостаточность и гипоксия →септический шок вследствие гипоксии и интоксикации. Микроорганизмы гематогенным путем могут переноситься в другие органы → гнойные очаги. При своевременно начатом лечении пневмонический очаг может рассасаться. Если нет, то может быть пневмосклероз. При тяжелом течении пневмонии и неадекватной терапии →гнойная деструкция легочной ткани с образованием абсцессов. При распространении на плевру → эмпиемоплевры.

Клиника Важный признак – лихорадка. Диагностически более важно – 38⁰ С. Может носить субфебрильный характер. Если 40⁰С → тяжелое течение пневмонии. При развитии септического шока t⁰. Если 35,5 ⁰ С → госпитализация в реанимационное отделение. Появляется кашель: сначала сухой, затем влажный, с гнойной или гнойно-слизистой мокротой; может быть кровотечение, боли в грудиной клетке. Если локилизуется в области диафрагмы, то можно перепутать с клиникой острого живота. Может быть слабость, потливость. Если обширное поражение → одышка. Чаще – мужчины,с возрастом частота растет. При одностороннем сегментарном поражении внешних изменений нет. Если обширное двухстороннее – тахипноэ, диффузный цианоз. Если септический шок – бледный, покрыт холодным потом. В легких перкуторно – укорочение перкуторного звука над очагом поражения. Голосовое дрожание усилено. Аускультативно – крепитация, над очагом влажные хрипы, жесткое или бронхиальное дыхание.

Дополнительные методы исследования 1. Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях – очаг затемнения легочной ткани. Как правило, это одностороннее, но может быть и двусторонним. Чаще нижние и средние доли легких. Затемнение может занимать всю долю, субтотально или даже тотально. 2. Лабораторные исследования: - ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз с числом лейкоцитов > 9*10⁹, палочкоядерный сдвиг (палочкоядерные > 10), СОЭ, повышены все белки острой фазы (фибриногена, СРБ), диспротеинемия с фракции алфа₂ – и гамма-глобулина. - исследование мокроты: микроскопически с окрашиванием по Грамму; могут быть обнаружены микроорганизмы, лейкоциты (>50); посев мокроты – кроме микоплазм, хламидий, легионеллы - посевы будут «+». Если атипичный возбудитель – иммуноферментный метод или же ПЦР (полиеразно цепная реакция). - посев крови на стерильность при тяжелом течении пневмонии в количестве 15-20мл. из разных вен не менее 2-х проб - ЭКГ – при тяжелой пневмонии нарушение ритма и проводимости; При тотальной и субтотальной пневмонии, гипертензия в МКК→ПЖ гипертензии.Может быть блокада правой ножки пучка Гиса. - сахар крови - для исключения ХПН – креатинин в крови. 3. При тяжелом течении – парциольное давление О2 в крови.

Критерии достоверности диагноза пневмонии («золотой стандарт») 1 Признак рентгенологический – наличие очагово-инфильтративных изменений в легких. 2. Лихорадка с t⁰ 38⁰С. 3. Кашель с мокротой или без нее. 4. Аускультативные изменения в легких – крепитация, влажные хрипы или бронхиальное или жесткое дыхание. Для постановки диагноза: R-графия + 2 из остальных.

Лечение. Rg-е разрешение происходит в течение 4-х недель. При правильно назначенном лечении – нормализация t⁰, светлый характер мокроты, регрессия аускультативных данных, нормализация картины крови. Если имеется нарастание этих симптомов, то через 2-е суток повторяют R-графию. R-графию всегда запаздывают.

Принципы лечения: 1 Антибактериальная терапия 2. Дезинтоксикационная терапия 3. Лечение осложнений

- Антибактериальная терапия – 7 дней при правильном выборе антибиотиков достаточно. При внебольничном прогноз всегда лучше и более дешевые антибиотики. Если нозономиальный – в/в антибиотики + защищенные препараты. Внебольничная пневмония: бензилпенициллин (пневмококк), амоксициллин, амоксиклав (амоксицилин +клавулоновая кислота), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтазин), IV поколения (цефепим). Бронхиальные (дыхательные) фторхинолоны-левофлоксацин, спорфлоксацин, максифлоксацин. Нозономиальная пневмония.Бензилпенициллин исключают сразу + защищенные препараты – амоксиклав, цефалоспорины III, IV поколения, дыхательные фторхинолоны. Если Stf – вакцины. При тяжелом течении, Pseudomonas – меропенел - Дезинтоксикационная терапия – в/в инфузии солевых растворов реамбирина. Количество вводимой жидкости определяется тяжестью интоксикации и наличии ССЗ в качестве сопутствующего. Может быть стационарное и амбулаторное лечение. Стационарно: -все случаи тяжелой пневмонии; - все двусторонние пневмонии; - пневмонии у пациентов старше 65лет с сопутствующей патологией; - по желанию самого больного. В реанимационное отделение: 1. пациенты с тахипноэ (> 30/мин.) 2. со ↓ АД (САД – 80 и ↓ДАД – 60) 3. с тахикардией (125^/ и )4. 2-стороннее поражение и большие доли 5. с септическим шоком 6. АД поддерживается на нормальных цифрах только при инфузии вазопрессоров 7. прогрессирование деструкции легочной ткани в течение 2-х дней последн.