16. Ибс: факторы риска, патогенез, морфология. Стабильная стенокардия: классификация, диагностическая и лечебная тактика.

ИБС – это состояние, которое возникает из-за несоответствия потребности сердца в кислороде и ее доставкой.

Причины ИБС -↑ ЧСС -↑ силы сердечных сокращений - ↑МОК - стеноз коронарной артерии атеросклеротической бляшкой - спазм коронарной артерии

Классификация стенокардии 1. Стабильная 2. Безболевая ишемия миокарда 3. Вариантная 4. Нестабильная стенокардия Первые 3-и относятся к хр. ИБС.

Клиническая картина приступа стенокардии складывается из: - загрудных болей, которые носят давящий, жгучий характер, иррадиирует в левое плечо, грудь, лопатку, челюсть; - длительность 3-5,7 минут, до 20мин., возникает во время физической нагрузки, купируется в покое или после приема нитроглицерина.

Стабильная стенокардия Характеризуется стереотипией болевого приступа → одинаковая боль на одинаковую нагрузку.

Классификация В зависимости от толерантности к физической нагрузке: I ф.н. – возникновение боли при значительной физической нагрузке; II ф.н. – возникновение боли при умеренной физической нагрузке; III ф.н. – возникновение боль при небольшой физической нагрузке; IV ф.н. – возникновение боли при малейшей физической нагрузке, иногда в покое.Механизм: сужение коронарных сосудов атеросклеротической бляшкой.

Дополнительные исследования хронического ИБС Инструментальные. 1. ЭКГ вне приступа как правило, нет никаких отклонений. ЭКГ в момент приступа - депрессия сегмента ST ниже изолинии более чем на 1мм. - редко подъем сегмента ST выше изолинии более 2мм. 2. Провокационные пробы Пробы с физической нагрузкой: - велоэгрометрия - тредмия (бегущая дорожка) - лестничная проба Мастера. АД↑, если есть атеросклероз коронарных артерий → дисбаланс миокарда→у больного боль, а на ЭКГ – дипрессия сегмента SТ (подъем). Ни вести можно провести пробы с физической нагрузкой (остеоартроз коленных суставов). 3. Фармологические пробы с добутамином (адреномиметик) и одновременно кардиограмма. 4. Проба с дипиридолом (курантил) препарат, который расширяет здоровые артерии → перераспределение кровотока → феномен обкрадывания + ЭКГ сразу же. 5. Чреспищеводная электрокардиостимуляция. 6. Холтеровское суточное монитонирование сердца. 7. Золотой стандарт – коронароангиография (селектив) - степень стеноза, протяженность, степень развития коллатералей. 8. ЭхоКГ (оценка фракций выброса) - разеры камер сердца - атеросклероз начальных отделов аорты - дегенеративный склероз клапанов.

Лабораторные: - ОАК – выявление анемии; – липиды: общий холестерин (ЛПНП, ЛПОНП), триглицериды; - сахар крови (СД II типа)

Лечение Принципы: 1. Антиангинальная терапия (антиишемичская) включает в себя 3-и базисных групп антиангинальных препаротов а) периферический вазодилятатор (нитраты, нитратоподобные препараты). Они расширяют периферические венулы, в них депонируется кровь → ↓венозный возврат к сердцу → ↓потребность миокарда в О_2. Расширяют коллатерали, дистальнее места стеноза→↓ сопротивление коронарному кровотоку. Это нитроглицерин, нитроспрей, пролонгированные формы нитратов -кордикет-ретард, поликард-ретард, моносан, молсидомин б) В – адреноблокаторы - урежают ЧСС, ↓ сердечный выброс, АД↓ → потребность миокарда в О₂ – пропропалол, небивалол, карвиделол, бисопролол. Противопоказания: - АВ – блокады - брадиаритмии - бронхообструктивный синдром - декомпенсированный СД В) Антагонисты Са ²⁺, блокаторы Са-х каналов. Способны ликвидировать спазм коронарных артерий (стенокардия Принцметалла) ↓ сердечный выброс → АД↓ → ↓потребность миокарда О₂, гр. нифидепина, гр. дилтиазема, гр. верапомил + еще ↓ЧСС - амлодипин, испродипин, нифедипин, дилтиазем, верапомил. 2. Антитромботическая терапия Аспирин (Тромбо-Асс, кардиомагнит)Клопидогрел 3. Антикоагулянтная терапия Варфарин 4. Гиполипидэмическая терапия: диета – ограничение продуктов, содержащих животные жиры; если холестерина более 5ммоль/л →статины (симвастатин, оторвостатин), триглицериды выше 1,7ммоль/л → фибраты (гемофиброзин). Целевые уровни холестерина = 2,7ммоль/л, улучшает объем в клетках продуктал-метаболический препарат