12. Хронический гпомерулонефрит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Хронический гломерулонефрит — хронически про­текающее иммунное воспаление почек с длительно персистирующим или рецидивирующим мочевым син­дромом (протеинурия и/или гематурия) и постепенным ухудшением почечных функций.

Этиология Мезангиопролиферативный гломерулонефрит: IgA-нефропатия, хронический вирусный гепатит В, болезнь Крона, синдром Шёгрена, анкилозирующий спондилоартрит, аденокарциномы ЖКТ. Мембранозный гломерулонефрит: Карциномы лёгкого, кишечника, желудка, молочных желёз и почек, неходжкенская лимфома, лейкозы; СКВ, вирусный гепатит В, сифилис, филяриатоз, малярия, шистосомоз, воздействие ЛС. Мембранопролиферативный гломерулонефрит: Идиопатическиий; Вторичный при СКВ, криоглобулинемии, хронических вирусных или бактериальных инфекциях, повреждении клубочков ЛС, токсинами. Гломерулонефрит с минимальными изменениями клубочков: ОРВИ, вакцинации; на фоне приёма НПВС, рифампицина или а-интерферона; болезнь Фабри, сахарный диабет, лимфома Ходжкена. Фокально-сегментарный гломерулосклероз: Идиопатический; Вторичный: серповидно-клеточная анемия, отторжение почечного трансплантата, токсическое воздействие циклоспорина, хирургическое иссечение части почечной паренхимы, хронический пузырно-мочеточниковый рефлюкс, использование героина; врождённые (дисгенезия нефронов, поздние стадии болезни Фабри); ВИЧ-инфекция. Фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит: ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфома Ходжкена). Фибропластический гломерулонефрит: Исход большинства гломерулопатий.

Патогенез В организме образуются антитела, на какой-нибудь внешний агент, который имеет сходное строение с базальной мембраной клубочков почки. И поэтому антитела оседают на базальной мембране и начинается воспаление. Про­исходит активация комплемента, продуцируются цитокины, факторы роста. Пролиферация и активация мезангиальных клеток играют ключевую роль в процессах накопления и изменения структуры внеклеточного матрикса, что заканчивается склерозированием клубочка. Однако для дальнейшего прогрессирования гломерулонефрита имеют зна­чение и неиммунные факторы. • Изменения гемодинамики (внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация). • Гиперлипидемия, сопровождающая нефротический синдром, способству­ет развитию гломерулосклероза. Продукты перекисного окисления липи­дов токсически действуют на клетки нефрона, вызывают пролиферацию мезангия, стимулируют синтез коллагена. • Интеркуррентные рецидивирующие инфекции мочевых путей могут сы­грать решающую роль в ухудшении почечных функций.

Клиническая картина

Хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдро­мом (латентный хронический гломерулонефрит) Болезнь протекает незаметно для больного (отёки и артериальная гипертензия отсутствуют). При исследовании выявляют протеинурию (не более 1—2 г/сут), микрогематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию (гиалиновые и эритроцитарные цилиндры). Относительная плотность мочи не изменена. Возможно первично-латентное и вторично-латентное течение (при частичной ремиссии другой кли­нической формы хронического гломерулонефрита). Развитие ХПН на фоне латентной формы происходит медленно (за 10-15 лет).

Гипертоническая форма Течение длительное, до развития ХПН проходит 20—30 лет. В клинической кар­тине преобладают симптомы повышения АД (головные боли, нарушения зрения — пелена, мелькание «мушек» перед глазами, боли в прекардиальной области, при­знаки гипертрофии левого желудочка, характерные изменения глазного дна). Мочевой синдром выражен минимально — небольшая протеинурия, иногда микрогематурия, цилиндрурия. Гематурический вариант Изменения в моче — микрогематурия и обычно невыраженная протеинурия (менее 1,5 г/сут). Экстраренальная симптоматика (отёки, артериальная гипер­тензия) отсутствует. ХПН развивается медленно. lgA-нефропатия Характерны эпизоды макрогематурии с болями в пояс­ничной области. Протеинурия незначительна, поэтому отёков нет или они выражены слабо. АД в пределах нормы. Нефротическая форма: суточная протеинурия выше 3,5 г, гипоальбуминемия, гиперлипидемия с последующей липидурией, гиперкоагуляция, отёки. Ключе­вой симптом — массивная протеинурия. Остальные прояв­ления нефротического синдрома — производные от протеинурии: • Выведение с мочой трансферрина - микроцитарная гипохромная анемия. • Потеря с мочой холекальциферолсвязывающего белка - дефи­цит витамина, вторичный гиперпаратиреоз. • Экскреция с мочой тироксинсвязывающего белка сопровождается сниже­нием концентрации Т4 в крови. • Гипоальбуминемия. • Гиперлипидемия. Изменения липидного обмена могут способствовать атеросклеротическим изменениям сосудов и неиммунному прогрессированию гломерулопатии. • Тенденцию к гиперкоагуляции объясняют выведением с мочой антитром­бина III. • Как следствие склонности к гиперкоагуляции отмечен повышенный риск тромбоза почечных вен и ТЭЛА. • характерны увеличение СОЭ и анемия. Смешанная форма сочетание нефротического синдрома и артериаль­ной гипертензии. ХПН развивается за 2—3 года. Терминальный гломерулонефрит Эту форму рассматривают как финал любого гломерулонефрита. Клиническая картина соответству­ет ХПН и нивелирует различия форм хронического гломерулонефрита, привед­ших к её развитию.

Диагностика хронического гломерулонефрита основана на выявлении ве­дущего синдрома — изолированного мочевого, нефротического синдромов, синдрома артериальной гипертензии. Дополнительным признаком считают проявления ХПН.

Лечение

К целям лечения при хроническом гломерулонефрите относят: 1) элиминацию этиологического фактора; 2) проведение иммуносупрессивной терапии; 3) снижение повышенного АД; 4) уменьшение отёков; 5) элиминацию из крови ЦИК (плазмаферез) и продуктов азотистого обме­на (гемодиализ и гемосорбция); 6) коррекцию гиперлипидемии.При далеко зашедшей почечной недостаточности показаны гемодиализ и трансплантация почки.

Режим: Необходимо избегать переохлаждения, физического и эмоционального перенапряжения. Диета: Рекомендуют малобелковую диету. Необходимо ограничить потребление поваренной соли до 3—5 г/сут. Иммуносупрессивная терапия: назначение глюкокор­тикоидов и цитостатиков. Глюкокортикоиды показаны при наличии нефротического синдрома или выраженной протеинурии с высокой вероятностью развития нефротическо­го синдрома. Противопоказаниями к назначению глюкокортикоидов при гломерулонефрите считают высокую артериальную гипертензию и ХПН. • Внутрь: средняя суточная доза составляет в пересчёте на преднизолон 1 мг/кг с последующим постепен­ным снижением (по 5 мг/нед до дозы 30 мг/сут, затем по 2,5—1,25 мг/нед вплоть до полной отмены). • Пульс-терапия подразумевает назначение метилпреднизолона в дозе 1000 мг в/в капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд. Обычно назначают при выраженном нефротическом синдроме, быстром прогрессировании заболевания. Цитостатики (циклофосфамид по 2—3 мг/кг/сут, хлорамбуцил по 0,1— 0,2 мг/кг/сут, циклоспорин по 2,5—3,5 мг/кг/сут) показаны при активных формах гломерулонефрита с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения глюко­кортикоидов. Совместное применение глюкокортикоидов и цитостатиков эффек­тивнее монотерапии глюкокортикоидами. Схема Понтичелли предусматривает чередование в течение 6 мес циклов терапии преднизолоном (длительно­стью 1 мес) и хлорамбуцилом (длительностью 1 мес). Антикоагулянты и антиагреганты применяют в составе комбинированных схем, при гипертонической форме гломерулонефрита и хроническом гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом и сниженными функциями почек. Дипиридамол применяют по 400—600 мг/сут, клопидогрел — по 0,2—0,3 г/сут. Антигипертензивная терапия • Ингибиторы АПФ. Каптоприл назна­чают по 50-100 мг/сут, эналаприл — по 10-20 мг/сут. Противопоказания для назначения ингибиторов АПФ: выраженная почечная недостаточность, дву­сторонний стеноз почечных артерий, тяжёлая сердечная недостаточность. • Блокаторы кальциевых каналов, помимо антигипертензивного, оказыва­ют антиагрегантное действие. Лечение отёков Необходимы ограничение поваренной соли и постельный режим при вы­раженном отёчном синдроме. Содержание белка в рационе должно составлять не менее 1 г/кг/сут. Среди мочегонных используют фуросемид. Антигиперлипидемические средства Статины, например ловастатин в дозе 20—60 мг/сут. Их можно использовать при гиперлипидемии на фоне нефротического синдрома.