1. Возрастная динамика психопатий

(Гурьева В. А., 1976).

1 этап. Начальные проявления.

Присутствуют пока элементарные реакции истерического, неустойчивого, возбудимого, ас­тенического типов.

Их характеристики: недифференцирован-ность, фрагментарность, подвижность.

Сложно отличить от акцентуаций.

23

2 этап. Негативная фаза пубертата.

Клиника мозаична: множество утрирован­ных психопатологических симптомов пубертат­ного криза (стремление к самоутверждению, ре­акции оппозиции, отказа, имитации), разнооб­разные психоэндокриные расстройства, возмож­ны полиморфные сверхценные образования.

Симптоматика изменчива во времени (ла­бильна).

3 этап. Завершающий.

В клинике четко очерчивается доминирую­щий синдром (тип расстройства).

На любом этапе возможна депсихопатиза-ция, то есть редукция симптоматики, но от 1 к 3 эта возможность уменьшается. 2 и 3 этапы мож­но назвать, препсихопатическими. Ясно, что до 16 лет дйай^оз «психопатия» выставлять непра­вильно, посШ^ьку нет четкости и завершенности расстройства, й трудно выделить предполагаемый тип.

В любой возрастной группе имеются перио­ды личностной ранимости. До 16 лет они назы­ваются «кризы» - 3-4 года, 7-8 лет, 13-14 лет, по­сле 16 при развитой психопатии - «критические периоды психопатий» (периоды с наибольшей частотой ухудшения состояния у психопатов -30-31 год, 42-43 года, 48-50 лет.

24

2. Клиническая динамика расстройств личности

Определение основных понятий:

Клиническая динамика - те изменения (количественные и качественные) клиники рас­стройств личности, которые могут происходить в течение жизни. О клинической динамике говорят только при сложившемся расстройстве личности.

Психопатическая реакция - кратковре­менное резкое усиление привычного способа реа­гирования на внешние вредности, не выходящее за пределы психопатических ресурсов личности и проявляющееся усилением психопатических особенностей

Психопатическая декомпенсация - мощ­ное усиление психопатических черт характера, при котором вторичные (психопатические) меха­низмы психологической защиты перестают быть адаптивными (выходят за пределы психопатиче­ских ресурсов)

Суб(гипо-)компенсацпя - декомпенсация с относительно небольшой выраженностью клини­ческих характеристик

Гнперхомпеисация - создание психопатом имиджа здорового человека за счет патологиче­ских способов, усиления, эксплуатации тех или иных ресурсов личности, нарушения законов межличностных отошений, игнорирования нрав­ственности

25

Психопатическая фаза - спонтанные ау-тохтонные периодические расстройства настрое­ния у психопатических личностей

Эпизод - кратковременные фазы (часы, дни)

Депрессивноая фаза - спонтанное сниже­ние настроения (с астенией, подавленностью, тоской, тревогой или дисфорией)

Дисфорическая фаза - вариант изменения настроения с преобладанием агрессии вовне, злости, напряженности, раздражительности

Дистимическая фаза -типичный вариант депрессивной с преобладанием тоски, угнетенно­сти, обращенности отрицательных эмоций на се­бя

Гнпоманиакальная фаза - спонтанное по­вышение ифртроения, не доходящее до уровня мании %r_Vi

Маскированная депрессия(или мания)-

депрессия (или мания), не имеющая заметных внешне классических клинических проявлений, а проявляющаяся разнообразными дисфункциями соматической сферы

Патологическое развитие личности - раз­витие у зрелой психопатической личности выра­женных психических нарушений на психотиче­ском уровне либо патологических сверхценных идей

Невротические реакции - кратковремен­ные невротические нарушения, возникающие

26

непосредственно под влиянием тех или иных психических травм без стойких вегетативных и кортико-висцеральных нарушений

Психогенные депрессии невротического уровня - депрессии, возникающие после психи­ческих травм.

Комментарии:

Проявления клинической динамики психо­патий бывают специфическими для этих рас­стройств и более характерные для ядерных пси­хопатий (психопатические реакции, декомпенса­ции, фазы, патологическое развитие личности) и неспецифическими, встречающимися при других состояниях и более характерные для краевых психопатий (невротические реакции, психоген­ные депрессии).

1. Психопатические реакции. Бывают:

1. Специфические = типологические. Харак­терны для определенного типа психопатий.

2. Общепсихопатические. Протекают по об­щим для всех психопатий закономерностям.

1) Однозначные - ситуация, когда специфи­ ческие реакции соответствуют своему типу.

2) Неоднозначные - реакции у психопата одного типа соответствуют специфическим ре­ акциям другого типа, их появление может свиде­ тельствовать об утяжелении состояния.

У детей подобные реакции называют пато-характерологическими. Наличие определенных закономерностей в их проявлении (например,

27

существование активных и пассивных реакций протеста) наводит на мысль об их общебиологи­ческом характере. Патохарактерологические ре­акции могут быть патологическими и непатоло­гическими. Они преобладают у ядерных и орга­нических психопатов (у краевых преобладают психогенные - невротические реакции и депрес­сии).

Реакция имеет фазу накопления и разрядки.

Примеры: у возбудимых - взрывы аффекта и агрессии, у истеричных - демонстративные действия, у тормозимых - явления раздражи­тельной слабости.

2. Декомпенсаиня. Характеризуется:

• невозможностью корригировать и оцени­вать свои поступки;

• неадекватностью реагирования;

- нарушением адаптации; свидететЁбсгвует о глубине психопатических

расстройств.

Развиваются и исчезают обычно постепенно. В состоянии декомпенсации больной не способен правильно оценивать своё поведение, теряется способность к> полноценной адаптации, нередко проявляется склонность к формированию сверх­ценных идей (ревности, сутяжничества, ипохон­дрического содержания), возможен переход в па­тологическое развитие личности.

Ниже приведены типичные варианты де­компенсаций при различных психопатиях (таб­лица 1).

28

Таблица 1.

Типичные варианты декомпенсаций при психопатиях

Тип психопатии	Типичные варианты декомпенсаций
Паранойяльная	Реактивный параноид, реак­тивная депрессия
Шизоидная	Неврастения, невроз навяз-чивостей, реактивная депрес­сия
Неустойчивая	Алкоголизм, наркомания, правонарушения, симуляция, тюремное заключение
Эксплозивная	Алкоголизм, наркомания, правонарушения, депрессия, самоповреждения, тюремное заключение
Истерическая	Истерический невроз, исте­рические реактивные психо­зы, депрессия, демонстратив­ные суициды
Психастениче­ская	Невроз навязчивости, ипо­хондрический невроз, депрес­сия с суицидальными тенден­циями, алкоголизм
| Астеническая	Неврастения, депрессия, ипо­хондрический невроз, исте­рические раекции

29

3. Невротические реакции.

Встречаются чаще всего. Похожи на невро­зы, но более кратковременные и менее выраже­ны. Отличаются от непсихопатических невроти­ческих реакций:

1. легче возникают,

2. легко рецидивируют,

3. более стойки.

Примеры: астенические реакции, истериче­ские (афония, удушье, тошнота, параличи, при­падки («истерики») - приступы с внезапным па­дением, подергиваниями мускулатуры психоген­ного происхождения), кратковременные или ма-ловыраженные депрессивные реакции (грусть, печаль), навязчивости (болезненное мудрствова­ние), нарушения влечений. Не отмечено невро­тических реакций у возбудимых психопатов.

4. ПсыЬсогенные депрессии невротического уровня. ^ч "я

ВстречШ»тся как и невротические реакции и у непсихойатических личностей (т.е. являются неспецифическими нарушениями).

Ранее подобные явления относили к депрес­сивному неврозу, в настоящее время этой рубри­ки не существуют и их относят к дистимии (F34.1) или к нарушениям адаптации (F43.2) (МКБ-10). Эти расстройства более длительны и выражены, чем невротические депрессивные ре­акции. Их отнесение к динамическим проявле­ниям психопатий оправдано в связи с большой частотой встречаемости у лиц с расстройствами личности. Отличия от подобных нарушений у не-

30

психопатических личностей сходны с таковыми при невротических реакциях,

К психогенным невротическим депрессиям склонны лица с сенситивностью, уязвимостью, болезненной эмотивностью. *При примитивности склада личности и малой ее дифференцирован-ности, отсутствии глубины переживаний чаще возникают острые реактивные состояния психо­тического уровня.

5. Фазовые состояния. Основные признаки фаз:

1. Начинаются и кончаются внезапно.

2. Нет видимых причин.

3. Отчетлива тенденция к повторению.

1. Сезонны или соответствуют биоритму, на­чинаются чаще утром.

5) Не сопровождаются усилением личност­ ных нарушений.

Причины неизвестны. Возможно участие и эндогенных и реактивных факторов. Можно ска­зать, что фаза «более эндогенна», чем декомпен­сация и «менее эндогенна», чем циркулярная де­прессия. Выли описаны у циклотимных психопа­тов П.Б.Ганнушкиным, но они присутствуют и у других типов. Чаще встречаются у истериков (истерошизоидов, истеровозбудимых), психасте­ников, мозаичных, возбудимых

У подростков чаще бывают эпизоды.

Маниакальные фазы.

Появляются к 16-18 годам. Со временем уд­линяются и могут протекать годы⁴"Появляется ощущение полного счастья, радости, опьяненно-

31

сти, подъема, уверенности в себе, в своих воз­можностях, обострение мнестических способно­стей. Но это продолжается недолго. Постепенно по мере взросления работоспособность падает, появляются неприятные соматические ощуще­ния, возбужденность трансформируется в пере­возбужденность, бессонницу. Может наблюдать­ся маскированная мания с приподнятым или гневливым фоном настроения и ипохондрично-стью, больные склонны посещать врачей в поис­ках причины плохого самочувствия.

Депрессивные фазы.

Чаще начинаются к 15-20 годам. С возрас­том становятся более продолжительными и по­лиморфными. В клинике может наблюдаться тоска, тревога., слезливость, подавленность, чув­ство витальности (внутренняя боль, неудобство под «ложечкой», расстройства ЖКТ, аппетита, бессонница}. Реже бывает адинамия, анестезия, деперсонализ^цокпно-дереализационные рас­стройства. Иногда усиливаются идеи самообви­нения, возрастает саморефлексия.

Часто сочетание с другими психопатологи­ческими нарушениями: астеническими явления­ми, навязчивостями, истерическими наслоения­ми. Появляются психосоматические заболевания. При относительной сохранности влечения, появ­ляется «срыв нравственности», эпизоды промис­куитета, онанизм с чувством стыда и вины.

Дисфорические фазы.

Чаще у возбудимых, шизоидных, мозаичных психопатов.

34

l.ITo степени тяжести выделяют психопа­тин:

а) Тяжёлая - характеризуется выраженной социальной дезадаптацией. Декомпенсация на­ ступает от незначительных поводов или без ви­ димых причин. На высоте декомпенсации кар­ тина нарушений может достигать психотическо­ го уровня (тяжёлые дисфории, глубокие депрес­ сии, сумеречные состояния сознания и др.). На­ рушения поведения могут проявляться уголов­ ными преступлениями, суицидальными атаками, другими действиями/ грозящими тяжкими по­ следствиями для самого психопата или для дру­ гих. Такие лица рано бросают учёбу, практиче­ ски не работают, живут за счёт других, семейные связи не стремятся поддерживать. Компенсация состояния всегда бывает неполной и непродол­ жительной. Самооценка частичная или вовсе не­ правильная. Критика к своему поведению сни­ жена.

б) Выраженная - компенсация состояния непродолжительная. Декомпенсация возникает от незначительных поводов. Тяжёлые нарушения поведения возникают в неблагоприятных психо- травмирующих ситуациях. Социальная адапта­ ция неполная и нестойкая. Работу и учёбу то бро­ сают, то возобновляют. Способности остаются нереализованными. Отношения с близкими пол­ ны конфликтов или отличаются патологической зависимостью. Самооценка черт характера и критичность к своему поведению несовершенны и противоречивы.

35

в) Умеренная - Социальная адаптация не­устойчива, снижена или ограничена. Легко воз­никают срывы, обусловленные психотравми-рующей ситуацией. Декомпенсации проявляются в заострении психопатических черт и наруше­ниях поведения, которые обычно не достигают крайних степеней. Семейные отношения отли­чаются дисгармоничностью и крайней избира­тельностью контактов (чрезмерная привязан­ность к одним членам семьи и разрыв с други­ми). Оценка своего характера относительно пра­вильная, хотя и неполная. Критика к своему по­ведению не всегда глубокая.

2. Клиническая классификация

Согласно классификации МКБ-10 (DSM4V) все расстройства личности принято делить на три группы;j которые объединяются наиболее рельефным^ фертами личностного радикала ин­дивида. *%^

I Расстройства личности с проявлениями

странностей н эксцентричности. Включает: параноидное, шизоидное, шизотипическое расстройство личности.

П. Расстройства личности с проявлениями театральности, эмоциональности и ла­бильности. Включает: истерическое, нарцис-сическое, пограничное, антисоциальное).

36

Ш. Расстройства личности с проявлениями тревоги и страха.

Включает: расстройство личности в виде из­бегания, обсессивно-компульсивное, зависимое.

IV Прочие, не вошедшие в классификацию DSM-IV.