- •Пневмония
- •Факторы риска развития внебольничной пневмонии:
- •Переохлаждение;
- •Факторы риска госпитальной пневмонии:
- •Факторы риска аспирационной пневмонии. Аспирации в дыхательные пути содержимого желудочно-кишечного тракта в результате рвоты или регургитации способствуют:
- •Критерии тяжелого течения пневмонии.
- •2. Общий анализ крови.
- •3. При подозрении на иммунодефицит – исследование иммунного статуса.
- •Дифференциальная диагностика пневмоний
- •Выбор места лечения больного внебольничной пневмонией
- •Хроническая обструктивная болезнь легких
- •Факторы рискаХобл. Внутренние факторы:
- •Внешние факторы:
- •Показания для госпитализации больных хобл.
- •Бронхиальная астма
- •Клетки и биологически активные вещества, вызывающие развитие и персистенцию воспаления в дыхательных путях
- •Основные критерии дифференциальной диагностики ба и хобл
- •1. Бета-2-агонисты (бета-2-адреномиметики).
- •2. Антихолинергические препараты.
- •Сравнительная характеристика ингаляционных систем
- •3. Метилксантиновые препараты.
- •1. Бронхолититические препараты:
- •2. Противовоспалительные препараты – гкс:
- •Бронхолитические препараты.
- •Противовоспалительные препараты – гкс.
- •Критерии контроля ба (gina, 2006)
- •«Шаги» увеличения или уменьшения объема терапии,
- •Нагноительные заболевания легких бронхоэктатическая болезнь
- •Заболевание проявляется преимущественно в детском и юношеском возрасте, причинно-следственной связи его с другими болезнями дыхательной системы не устанавливается.
- •Осложнения. К числу осложнений бронхоэктатической болезни относятся:
- •1. Общий анализ крови.
- •2. Иследование мочи.
- •3. Исследование мокроты.
- •Дополнительные методы исследования.
- •Абсцесс и гангрена легкого
- •1. По этиологии:
- •2. По клинико-морфологическим характеристикам.
- •3. По осложнениям:
- •1. Общий анализ крови.
- •2. Исследование мочи.
- •3. Исследование мокроты.
- •5.Рентгенографическое исследование грудной клетки в двух проекциях.
- •Дополнительные методы исследования.
- •Дыхательная недостаточность
- •Классификация дыхательной недостаточности.
- •Причины дыхательной недостаточности.
- •Легочное сердце
- •Классификация легочного сердца (б.Е. Вотчал, 1964 год)
- •Основные причины развития острого легочного сердца:
- •Патогенез острого легочного сердца:
- •Клинические симптомы острого легочного сердца.
- •Основные причины развития хронического легочного сердца.
- •Клинические проявления хронического легочного сердца.
- •Плеврит
- •2. Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости.
- •3. Рентгенографическое исследование грудной клетки в двух проекциях.
- •Дополнительные методы исследования.
- •Пневмоторакс
- •1. Спонтанный пневмоторакс:
- •2. Травматический
- •3. Ятрогенный.
- •Интерстициальные болезни легких
- •Ответы к задачам
- •Тестовые задания
- •Ответы на тестовые задания
- •Рекомендуемая литература
1. Бронхолититические препараты:
Бета-2-агонисты сальбутамол (сальбутамол, сальгим) 2,5 мг или фенотерол (беротек) 1,0 мг каждые 20 минут в течение часа в растворах через небулайзер. В последующем переходят на применение препарата каждые 3-4 часа.
2. Противовоспалительные препараты – гкс:
Системные ГКС – преднизолон 30 мг в сутки per os или при внутривенном введении эквивалентом является доза 90 мг.
ГКС в растворах или суспензиях будесонид 1-2 мг 2 раза в сутки через небулайзер
Лечение обострения БА средней и тяжелой степени, а также жизнеугрожающего обострения БА проводится в стационаре.
Оксигенотерапия. Увлажненный кислород 1 – 4 л/мин через носовые канюли или маску Вентури (титровать до SaO2 >90%).
Бронхолитические препараты.
Бета-2-агонисты: сальбутамол (сальбутамол, вентолин, сальгим) 2,5 мг или фенотерол (беротек) 1,0 мг каждые 20 минут в течение часа в растворах через небулайзер. В последующем переходят на применение препарата каждые 3-4 часа.
Антихолинергический препарат ипратропиум бромид (атровент) 0,5 мг раствора через небулайзер или 80 мкг ингаляционно со спейсером каждые 4-6 часов. В последующем переходят на применение препарата каждые 3-4 часа.
Противовоспалительные препараты – гкс.
Системные ГКС – преднизолон 120 мг в сутки в/в, а затем – 30 мг per os.
ГКС в растворах или суспензиях будесонид 1-2 мг каждые 8 часов через небулайзер.
Лечение больных в стадию ремиссии.
«Базисные» препараты – препараты для постоянного приема (противовоспалительные и бронхолитики длительного действия) для предупреждения развития обострения заболевания. В качестве противовоспалительных препаратов чаще назначаются ИГКС, реже – антилейкотриеновые препараты или стабилизаторы мембран тучных клеток.
В качестве бронхолитических препаратов чаще назначаются бета-2-агонисты продленного действия, реже – антихолинергические препараты или пролонгированные теофиллины.
Симптоматическое лечение – препараты для неотложной помощи (чаще ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия) для купирования возможных симптомов БА (приступов удушья или их эквивалентов).
Для правильного выбора характера и объема терапии у больных следует периодически оценивать уровень контроля над заболеванием. Новая редакция GINA (2006) описывает ведение больного БА, как циклический процесс, который включает в себя периодически повторяющиеся этапы:
• оценка уровня контроля у больного (контролируемая – частично контролируемая или неконтролируемая бронхиальная астма);
• лечение для достижения (или для поддержания) более высокого уровня контроля;
• мониторинг контроля над астмой.
В новом издании (GINA, 2006) приводятся три уровня контроля БА (табл. 9).
Таблица 9
Критерии контроля ба (gina, 2006)
Проявления БА |
Уровни контроля БА |
||
Контролируемая |
Частично контролируемая |
Неконтролируемая |
|
Симптомы в дневные часы |
Нет (2 раза в неделю или реже) |
Чаще, чем дважды в неделю |
Три или более признаков частично контролируемой астмы имеются на протяжении недели |
Ночные симптомы |
Нет |
Любые |
|
Обострения БА |
Нет |
1 или более в год |
|
Потребность в ингаляционных бронхолитиках |
Нет (2 раза в неделю или реже) |
Чаще, чем дважды в неделю |
|
Ограничения активности (включая физические нагрузки) |
Нет |
Любые |
|
ПСВ |
Норма |
Менее 80% от должного |
|
1. Контролируемая астма характеризуется отсутствием появлений БА и нормальным уровнем спирометрии. У больных с длительным контролируемым течением БА можно рассматривать вопрос об уменьшении объема базисной терапии.
2. Частично контролируемая астма – отличается наличием ограниченного числа симптомов. Терапевтическая тактика при данном уровне контроля неоднозначна и зависит от выбора врача: возможно либо увеличить объем терапии в ожидании более полного контроля над заболеванием, либо остаться на прежней базисной терапии.
3. При неконтролируемой астме увеличение объема терапии является обязательным. Неконтролируемое течение БА на протяжении недели рассматривается как обострение и требует лечения по правилам терапии обострения астмы.
Начинать терапию БА у больных, ранее не получавших ГКС, следует с низких доз ИГКС, а при более тяжелом течении астмы – с комбинации длительнодействующих бета-2–агонистов и низких доз ИГКС.
Увеличение объема терапии, означающее увеличение доз ингаляционных ГКС (ступенчатый подход), сохранен и в новой редакции GINA, но «шаги» для достижения контролируемого течения БА стали более четко обозначены. Эксперты GINA (табл. 10) выделили 5 «шагов» в увеличении (или уменьшении у больных с контролируемой астмой) объема базисной (контролирующей) терапии: от применения только лишь короткодействующих бета-2–агонистов (шаг 1) до использования высоких доз ИГКС в сочетании с бета-2–агонистами длительного действия, ГКС для приема внутрь и блокаторами IgE (шаг 5).
Таблица 10