36) Противоаритмические средства.

Патогенез сердечных аритмий:

Наиболее часто источником различного рода аритмий являются клетки проводящей системы сердца - так называемые, атипичные кардиомиоциты.

Нарушения ритма могут быть связаны:

• с повреждением клеток проводя­щей системы

• ишемией,

• воспалением,

• развивающимися склеротическими про­цессами,

• электролитным дисбалансом,

• нервно-рефлекторными и гуморальны­ми влияниями и др.

Нейрогенная и гуморальная (катехоламины крови) стимуляция β₁-АР приводит к:

• увеличению ЧСС,

• улучшению проводимости в СА и АВ узлах

Холинергическая иннервация оказывает во многом противоположное влияние на указанные параметры.

Таким образом, нарушения ритма сердечных сокращений обусловлены изменением:

1. автоматизма (нарушение функции водителя ритма, либо появ­ление эктопических водителей ритма);

2. проводимости (блокады);

3. со­четания этих нарушений.

Классификация лекарств для лечения тахиаритмий:

I группа - мембраностабилизирующие средства (хинидиноподобные);

• IA (увеличивающие Эффективный Рефрактерный Период): хинидин, новокаинамид, этацизин

• IB (сокращающие ЭРП): лидокаин, фенитоин.

• IC (не влияющие на ЭРП): пропафенон.

Все эти вещества в той или иной степени блокируют натриевые каналы.

II группа - β-АБ;

Повышение тонуса СНС, освобождение значительных количеств катехоламинов из надпочечников при стрессе, по­вышение чувствительности миокарда к катехоламинам может быть причиной развития аритмий.

Поэтому в качестве эффективных противоаритмических средств используют β-АБ.

Наибольшее распространение получил анапри­лин (пропанолол), метопролол, атенолол.

III группа - препараты, замедляющие реполяризацию и Потенциал Действия (ПД);

• Амиодарон: блок K+, Ca+, Na+ каналов, снижение автоматизма СА, АВ узлов.

• Тозилат

• Соталол (β-АБ).

IV группа - блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция).

• Верапамил

• Дилтиазем

Основное действие БКК проявляется в уг­нетении медленного входящего Ca+ тока в кардиомиоцитах, кото­рое обусловлено блокадой потенциалзависимых Ca+ каналов.

Эти каналы открываются при определенном уровне деполяризации мембраны, преимущественно в фазу 2 ПД.

Ca+ каналы, связанные с рецептора­ми, блокируются в меньшей степени.

Снижение Ca+ тока в атипичных КМЦ приводит к

• угнетению проводимости,

• увеличению ЭРП в АВ-узле, но не в во­локнах Пуркинье.

БКК подавляют автоматизм СА-узла, снижая скорость МДД (фаза 4), тем самым снижается ЧСС.

Угнетение тока ионов Ca+ в мышечные клетки (типичные КМЦ) приводит также к уменьшению сократимости миокарда, а уменьшение тока Ca+ в ГМК артериол - к расширению коронарных и в меньшей степени, периферических сосудов.

Классификация лекарств для лечения брадиаритмий:

• М-ХБ: атропин

• Адреномиметики: изопреналин

37) Принципы фармакотерапии ибс. Антиангинальные средства.

Принцип терапии ИБС:

Основным принципом фармакотерапии ИБС является достижение соот­ветствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Это может быть достигнуто:

1. уменьшением работы сердечной мышцы;

2. повышением доставки кислорода к миокарду.

В свою очередь, уменьшение работы сердца может быть вызвано:

I. Гемодинамической разгрузкой сердца:

• уменьшением преднагрузки (или нагрузки объемом), что достигается путем снижения величины венозного возврата к сердцу и уменьшения кровенаполнения желудочков;

• уменьшается постнагрузки (или нагрузки сопротивлением), что достигается путем снижения ОПСС (расширение артериол и уменьшение АД).

II. Уменьшением стимулирующих адренергических влияний на миокард.

III. Уменьшением транспорта ионов кальция в кардиомиоциты.

Увеличение доставки кислорода к сердцу может быть достигнуто только путем расширения коронарных сосудов:

Расслабление ГМК коронарных артерий может происходить под влиянием миотропных спазмолитических веществ, препаратов нитроглицери­на, антагонистов ионов кальция;

Коронарный спазм может быть купирован и рефлекторным путем (валидол).

Важным фактором увеличения коронарного кровотока является снижение диастолического напряжения стенки желудоч­ков, при этом снижается сдавление мелких сосудов.

Кроме того, ряд пре­паратов прямо или косвенно усиливают образование в сердце эндогенных вазодилятаторов (углекислого газа, оксида азота, аденозина и др.).

Классификация антиангинальных средств:

1. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение:

• органические нитраты (нитроглицерин, его аналоги);

• БКК;

• разные средства, обладающие антиангинальной активностью (амиодарон)

• β-АБ

2. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду:

• коронародилататоры миотропного действия;

• средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм.

3. Другие антиишемические средства:

• Активаторы К+-каналов: никорадил

• If-ингибиторы: ивабрадин

• Антигипоксанты/Антиоксиданты: триметазин, милдронат

• Препараты рефлекторного действия: валидол

Характеристика некоторых антиангиальныъх средств:

• Нитроглицерин

Он быстро всасывается уже в полости рта, действует че­рез 2-3 минуты, приблизительно в течение 30 минут и эффективно устра­няет болевой синдром.

Фармакотерапевтическое действие обусловлено его преимуществен­ным экстракардиальным влиянием - влиянием на гемодинамику.

Нитроглицерин, расширяя артериальные и (в большей степени) венозные сосуды, приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу (т.е. снижает преднагрузку) и сопротивление току крови при выб­росе его из ЛЖ (снижает постнагрузку).

Помимо расширения периферических сосудов, нитроглицерин:

• улучшает кровоснабжение ишемизированного участка миокарда за счет прямого расширения коронарных артерий

• снижает диастолическое напряжение стен­ки желудочков,

• тормозит центральные звенья коронарососудосуживающих рефлексов;

Все это приводит к повышению кровотока и оксигенации мио­карда.

Таким образом, антиангинальный эффект нитроглицерина обусловлен как уменьшением потребности миокарда в кислороде (за счет гемодинами­ческой разгрузки сердца), так и увеличением кровоснабжения сердечной мышцы.

Помимо нитроглицерина, для купирования приступов стенокардии ис­пользуют нитраты пролонгированного действия:

• изосорбида динитрат

• нитросор­бид и др.

Они активны при приеме per os.

• БКК (нифедипин, верапамил, дилтиазем т.д.).

Основной принцип действия заключается в том, что они препятс­твуют проникновению ионов Ca+ из межклеточного пространства в мы­шечные клетки миокарда и сосудов через медленные Ca+ каналы.

Одним из наиболее широко применяемых антагонистов кальция являет­ся нифедипин.

Он вызывает выраженное расширение коронарных и периферических сосудов, снижает АД.

Антиангинальный эф­фект фенигидина обусловлен как улучшением коронарного кровотока, так и уменьшением работы сердца (снижение постнагрузки).

• Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде

Основными представителями являются β-АБ.

Антиангинальный эффект их связан с устранением адренергических влияний на сердце

При этом наблюдается

• снижение ЧСС,

• уменьшение работы сердца

• потребность в кислороде.

Гипотензивный эффект β-АБ способс­твует гемодинамической разгрузке сердца.

Для лечения стенокардии используют как неселективные (пропранолол), так и кардиоселективные β-АБ (атенолол, метопролол).

• Коронарорасширяющие средства миотропного действия.

К этой группе препаратов относятся дипиридамол, папаверин, но-шпа и др.

• Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм

Таким препаратом является валидол

Эффективность его как анти­ангинального средства низкая.

В терапии стенокардии могут также использовать и препараты других фармакологических групп, такие как сердечные гликозиды, транквилизаторы, седативные средства, антиатеросклеротические препараты, антиагреганты.