Ответы к задаче 20

1 ИБС. Острый трансмуральный ИМ передне-боковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Бифасцикулярная блокада ножек пучка Гиса. Полная атрио-вентрикулярная (А/У) блокада. Асистолия.

2 Асистолия. У больного на фоне острого трансмурального ИМ развилось нарушение проводимости в виде бифасцикулярной блокады н.п.Гиса и полной a/v - блокады с части серд.сокращений 40 уд. в 1 мин. Далее произошла остановка сердца (асистолия), приведшая к внезапной смерти.

3. Инфарктные признаки (прямые): патологический Q (QS), подъем ST - интервала коронарный з.Т-отриц.в отвед. I, AVL, V5-6, реципрокные (обратные) признаки – высокий вольтаж R, снижение ST-интервала ниже изолинии. з.Т(+), коронарный в противоположных отведениях II,III, aVF.

4 Бифасцикулярная двусторонняя блокада н.п.Гиса - блокада правой н.п. Гиса с одной из ветвей левой н.п.Гиса; односторонняя блокада - блокада обеих ветвей н.п. Гиса.

5. Полной a/v блокадой (в данном случае).

6. На ЭКГ будут признаки 2-х водителей ритма. Предсердные сокращения в ритме синусового узла (> 60 уд. в 1 мин.), ритм сокращения желудочков редкий (40 уд. в 1 мин.) из-за низкого автоматизма идиовентрикулярного источника ритма. В данном случае QRS будут уширены. деформированы из-за блокады н.п.Гиса.

7. Неотложные мероприятия - адреналин 0,1 % р-р 1 мл или изадрин 1 мг или алупент 0.5 м: в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия внутрисердечно или в/в. Далее временная трансвенозная электростимуляция сердца.

8. При ИМ многие острые нарушения внутрижелудочковой проводимости сопровождаются высокой летальностью. В частности, очень неблагоприятны в прогностическом отношении сочетание блокады правой и левой задней ветвей. Основной причиной летальности при лч>м является обширность поражения миокарда, также развитие полной a/v блокады, асистолия.

9. Феномен Фредерика - сочетание полной a/v блокады и мерцательной аритмии. На ЭКГ наличие волн Р-Р- (мерцание предсердий), редкие желудочковые комплексы, при этом R-R расстояния равные.

Задача № 21

Больная К., 44 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, вздутие живота, тупую боль в правой половине животе, неустойчивый стул, кожный зуд.

Из анамнеза болезни: 5 лет назад перенесла гепатит.

При поступлении: состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, живот увеличен в размерах, на передней брюшной стенке -расширение вен. При осмотре у больной отмечена ладонная эритема, обилие мелких нитевидных подкожных сосудов на лице. При пальпации: печень плотная, болезненная, край её неровный, увеличена на 5-6 см, отмечено увеличение селезенки.

Общий анализ крови: Нв- 110 г/л, Эр-3,0 х 10¹²/л, Л - 3,9 х 109/л, СОЭ-45 мм/час.

Общий билирубин крови: 43,4 мкмоль/л, прямой - 29,1 мкмоль/л, непрямой - 14,3 мкмоль/л. сулемовая проба -1,6 мл. тимоловая - 44 ед. Общий белок - 76 г/л. альбумины - 45 %. Глобулины - al- 4,2 %, a2 - 6,3 % 10,3 %. у - 34,2 %.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Выделите основные клинические синдромы.

3. Чем объясните общую слабость, быструю утомляемость?

4. Какова причина кожного зуда'?

5. Что необходимо уточнить?

6. Какие дополнительные методы исследования необходимы больному?

7. Дифференциальная диагностика желтух.

8. Тактика ведения и лечения больного.

Ответы к задаче 21

1. Диагнозщирроз печени (неуточненной этиологии), ст. субкомпенсации.

2. Варикозные вены, асцит, гиперспленизм.

3. Асгено-невротический синдром.

4. Синдром холестаза. Поступление в кровь в избытке желчных кислот.

5. Важно систематизировать симптомные проявления заболевания. Уточнить профессию, вредные привычки пациента, перенесенные заболевания и прием медикаментов.

6. АЛА Г. АСАТ. ГГТП, ЩФ, креатинин, холестерин, сахар крови , ПТИ.

Общий анализ крови - ретикулоциты, тромбоциты. ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, RRS, чрескожная биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата, иммуноглобулины крови, маркеры вируса гепатита А.В.С.Д.

7. 3 вида желтух - надпеченочная, печеночная и подпеченочная по клинико-лабораторным показателям.

8. Лечение : 1. Покой. 2. Соблюдение диеты - стол № 5 по М.И.Певзнеру. 3. Измерить суточный диурез. 4. Базисная терапия, купирование симптомов болезни, предупреждение осложнений.