Ответы к задаче 18

1. У больной суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.

2. Больная страдает с детства, приступы суправентрикулярнои тахикардии возможны на фоне синдрома ПВЖ ( преждевременного возбуждения желудочков из-за наличия дополнительных (аномальных) путей проведения).

3. Типичное течение. Заболевание протекает в виде внезапно возникающих приступов сердцебиения и заканчивающихся ощущением «удара» в сердце и обильным мочеиспусканием (феномен спастической мочи). Высокая частота сердцебиения - 180 уд. в мин., отсутствие нарушения гемодинамики. АД= 120/70 мм рт ст. Печень не увеличена.

4. ЭКГ - признаки подтверждают наличие суправентрикулярной пароксизмальнои тахикардии - при частоте 180 уд. в 1 мин. отмечается сохранность з.Р, комплекс QRS не изменен.

5. Рефлекторные способы купирования (проба Вальсальвы, вызывание рвотного рефлекса, давление на глазные яблоки). Медикаментозная терапия - изоптин или ве-рапамил 5-10 мг в/в, АТФ - 10 -20 мг в/в, новокаинамид 10 % р-р - 10,0 в изотоническом р-ре хлорида натрия. Обзидан 5 мг в изотон. р-ре хлорида натрия.

6. Синдром ПВЖ - синдром преждевременного возбуждения желудочков. Возникновение этого синдрома связано с наличием дополнительных путей проведения (чаще п.Кента. Махайма, и Джеймса). Во всех случаях отмечается укорочение PQ - интервала, а в случае наличия пучков Кента (WPW) ещё замедление внутрижелудочковой проводимости уширение QRS 0,12 сек. На фоне синдрома ПВЖ могут возникать приступы суправентрикулярнои пароксизмальнои тахикардии и мерцания предсердий.

7. Если суправентрикулярная тахикардия возникает на фоне ПВЖ, то препаратом выбора является Соталекс 0,04 (4 мг) в изотоническом р-ре натрия хлорида до 20 мл. можно кордарон.

8. С целью профилактики пароксизмальнои суправентрикулярнои тахикардии применяю! лекарственные препараты, с помощью которых был успешно купирован приступ: в данном конкретном случае соталекс по 80-160 мг х 2 р в сутки внутрь или кордарон по 0.2 г х 3 р. в сутки внутрь; также верапамил по 0,04 - 0,08 г в сутки внутрь, новокаинамид по 0,5 г 4-6 р. в сутки внутрь. При частых угрожающих приступах с развитием нарушения гемодинамики показана чрезкатетерная радиочастотная абляция пучка, оперативное лечение - рассечение дополнительных путей проведения импульса.

Ответы к задаче 19

1. Острый инфаркт миокарда (ИМ). Первичная фибрилляция желудочков (ФЖ).

2. ФЖ вследствие преходящей электрической нестабильности в зоне ишемии.

3. Тактика врача была неверной. Были допущены ошибки при оказании неотложной помощи.

4. Неспешные действия врача, лишняя потеря времени на подсчет PS и АД. не проведена дефибрилляция.

5. С начала осмотра необходимо было присоединить монитор. Провести срочно дефибрилляцию.

6. Вместо лидокаина можно ввести новокаинамид 10 % р-р 10,0 в/в.

7. Медикаментозную терапию при необходимости можно сопровождать повторной (многократной) дефибрилляцией.

8. Бикарбонат натрия 7,5 % р-р 70 мл. в/в струйно (ч/з катетер в подключичной вене). Калий -глюкоза - инсулиновая смесь в/в капельно.

9. Устранение артериальной гипоксемии (оксигенотерапия) и поддержание нормального уровня калия в крови.