Задача №12

На консультацию к пульмонологу направлена больная 55 лет, страдающая хроническим бронхитом. Курит с 16 лет по 15-20 сигарет в день.

При осмотре: Кожа со сниженным тургором, желтоватого оттенка. Питание понижено. Акроцианоз. Цианотичные ладони, теплые на ощупь. Одышка при движениях и при разговоре. Пастозность ног. Набухшие шейные вены. Грудная клетка бочкообразная. Перкуторно - по всем полям коробочный звук, аускультативно - на фоне жестко-ослабленного дыхания рассеянные свистящие хрипы на вдохе и выдохе, усиливающиеся больше при форсированном выдохе.

По ЭКГ - признаки гипертрофии правых отделов сердца.

Исследование ФВД: снижение ОФВ1 меньше 80 % от должного. ОФВ1./ДОФВ1 меньше 70 % от должного. Незначительные колебания ПСВ (меньше 20 %). Тест с сальбутамолом через 15 минут дал прирост ОФВ1 на 7 %.

Задание:

1. Установите клинический диагноз.

2. Обоснуйте его.

3. Предложите дифференциально-диагностический алгоритм.

4. Назначьте функциональные методы обследования легких.

5. ОФВ1 и его значение при диагностике?

6. О чем говорит гипертрофия правых отделов сердца?

7. Чем измеряется ПСВ (пиковая скорость выдоха)?

8. При каких изменениях легких перкуторно определяется коробочный звук?

9. Назначьте лечение данному больному.

Ответы к задаче 12

1. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

2. Диагноз ставится на основании: сведения о наличии в анамнезе хронического бронхита, клинической картины: кашель, одышка, признаки обструкции бронхиального дерева, определяющиеся с помощью спирометрических тестов, показатели которых не приходят к норме в результате лечения.

3. Дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой, бронходилятационный тест.

4. Спирометрия.

5. Объем форсированного выдоха за 1 сек. служит для выявления бронхиальной обструкции.

6. О развитии легочного сердца.

7. ПСВ измеряется пикфлоуметром

8. Коробочный звук определяется при эмфиземе легких.

9. Отказ от курения, ипратропиум бромид регулярно, бета 2 - симпатомиметики по

потребностям, антибиотики, муколитики и отхаркивающие средства + программа лечения хронического легочного сердца.

Задача №13

В терапевтическое отделение на обследование поступил больной. В анамнезе - с детства наблюдался с диагнозом «Хроническая пневмония», в периоды обострения беспокоил кашель в основном с гнойной мокротой по утрам и перед сном.

Объективно: Температура тела - 36,8°. ЧД - 19 в 1 минуту. Бочкообразная грудная клетка, ногти в виде «часовых стекол», аускультативно - в нижних отделах слева влажные хрипы, перкуторно там же - умеренное укорочение звука.

В периферической крови - признаки умеренной гипохромной анемии, лейкоциты 5x109/л СОЭ- 28 мм/час.

На рентгенограмме органов грудной клетки умеренная эмфизема, в нижних отделах -перибронхиальный пневмосклероз в виде «ячеистости» легочного рисунка, больше выраженный слева.

В сыворотке крови отмечено снижение альфа-1-антитрипсина.

Задание:

1. Предварительный диагноз.

2. Обоснуйте его.

3. Предложите дифференциальную диагностику.

4. Дополнительные методы обследования.

5. Назначьте лечение.

6. Что такое альфа 1 - антитрипсин?

7. Назовите отягощающие факторы заболевания.

8. Тактика наблюдения за больным после выписки из стационара.

9. Какой метод диагностики болезни является ведущим?

Ответы к задаче 13

1. Вронхоэктатическая болезнь.

2. Кашель по утрам с гнойной мокротой, $ ракообразная, грудная клетка, деформация ногтевых пластинок в виде «часовых стекол», влажные хрипы, укорочение перкуторного звука, данные R-грамм.

3. Дифф.диагноз с хрон. бронхитом, туберкулезом легких.

4. Бронхография, томография.

5. Антибиотики, десенсибилизирующие, отхаркивающие средства, витаминотерапия, лечебная гимнастика, лечебная бронхоскопия, УВЧ, массаж.

6. Ингибитор трипсина, дефицит ингибиторов трипсина наблюдается у больных с эмфиземой легких.

7. Курение.

8. «Д» наблюдение.

9. Бронхография.

Ответы к задаче 14

1. Дилятационная кардиомиопатия. Застойная 2-х сторонняя пневмония. Гидроторакс. Асцит. СНШ.

2. ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек.

3. Причиной выпота является застойная сердечная недостаточность.

4. Транссудат.

5. Лечение сердечными гликозидами, диуретиками, нитратами, ингибиторами АПФ.

6. Поддерживающая терапия всеми вышеперечисленными средствами.

7. Нет, не показана.

Ответы к задаче 15

1. DS. Феохромоцитома. Тяжелый гипертонический криз, осложненный отеком легких.

2. Тяжелый криз (АД= 230/160 мм рт ст.), осложненный развитием отека легких у молодой женщины, который не купируется при проведении интенсивной гипотензивной терапии. А также пароксизмальная форма заболевания (вне криза АД- нормальное 120/70 мм рт ст.). позволяют заподозрить феохромоцитому.

3. Дифф.диагностика с эссенциальной и симптоматическими гипертониями.

4. а) для купирования криза показано введение тропафена 1 % р-ра 1 мл в/в или пирроксан, реджитин.

б) относятся к группе а-адреноблокаторов

в) тропафен вызывает уменьшение или полное снятие а-адренергических эффектов, вызываемых катехоламинами (адреналином, норадреналином).

г) при в/в введении у больных с катехоламинпродуцирующими опухолями систолическое и диастолическое давление снижается на 65-40 мм рт ст.

5. Ретропневмоперитонеум (топическая д-ка) . Ультразвуковое исследование надпочечников, компьютерная томография. Определение экскреции с мочой катехоламинов и их метаболитов (адреналина, норадреналина) - суточной или 3-х часов после приступа, фармакологические пробы с тропафеном.

6. Заболевание обусловлено доброкачественной опухолью из хромаффинной ткани надпочечников. В патогенезе играет роль избыточная выработка катехоламинов (адреналина, норадреналина).

7. Наиболее часто встречается пароксизмальная форма заболевания, характерен криз с резким повышением АД. Реже встречается стабильная форма заболевания, при которой отмечается постоянно высокая гипертония, при этом характерны нарушение функции почек, изменение глазного дна.

8. Приступы могут быть спровоцированы эмоциональным возбуждением, физическим напряжением, пальпацией опухоли, резким изменением положения тела. Приемом допегита, резерпина, клофеллина. Продолжительность криза от нескольких минут до нескольких часов.

9. Криз может осложниться кровоизлиянием в сетчатку, нарушением мозгового кровообращения, отеком легких.

10. Лечение - хирургическое удаление опухоли.