Задача №100

Больная О.. 39 лет, адвокат, обратилась с жалобами на повышенную утомляемость, потливость, неприятные ощущения в области левого подреберья, где случайно обнаружила какое-то плотное образование, кровь в кале.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, лимфатические узлы не увеличены. Со стороны органов грудной клетки отклонений от нормы нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, пальпируется увеличенная селезенка на 6 см ниже края реберной дуги, соответственно печень на 2 см, безболезненная.

Анализ крови: Нв - 106 г/л, эр. - 3,4х10¹²/л, ц.п. - 0,9, лейк. - 140х109\л,.б- 13%, ,э-10%,м -9%, юные- 12%, с - 31%, л - 5%, м - 4%, п - 16%, СОЭ -20 мм/час, тромбоциты 240x10 9/л.

Задание:

1. Выделите и проанализируйте симптомы на каждом этапе осмотра больного.

2. Определите ведущий синдром.

3. Проведите дифференциальный диагноз с учетом ведущего синдрома и дайте обоснование ведущей версии диагноза.

4. Поставьте предварительный развернутый диагноз.

5. Подготовьте план обследования, в том числе дополнительного опроса для уточнения основного и сопутствующего заболевания.

6. Какое обследование Вы считаете необходимо провести с учетом дифференциальной диагностики?

7. Какое исследование показано для верификации диагноза?

8. Определите трудоспособность больного, а также режим лечения: амбулаторный, стационарный.

9. Назначьте лечение. Лечебное питание.

10. Показано ли санаторно-курортное лечение и где?

Ответы 1. Жалобы больной (повышенная утомляемость, потливость) являются признаком болезни - интоксикации или гипоксии. Неприятные ощущения в левом подреберье и выявление в этой зоне плотного образования позволяют полагать какой-то опухолевый процесс, либо увеличени-: селезенки. При осмотре больной плотное образование оценено как увеличенная селезенка и позволяет сузить круг предполагаемых заболеваний - опухолевые процессы кроветворной ткани: лимфома селезенки, хронический лимфолейкоз спленомегалический вариант, хронический лимфолейкоз волосатоклеточный вариант, хронический миелолейкоз, острый лейкоз, лимфогранулематоз, миелофиброз, либо застойные процессы, связанные с портальным кровотоком (цирроз печени).

Данные исследований крови свидетельствуют о пролиферативном заболевании миелоидного ростка (лейкоцитоз -140000, базофилия - 13%, эозинофилия - 10%, миелоциты - 9%. Юные формы - 12%, палочкоядерные -16 %). Нейтрофилез и базофильно-эозинофильная ассоциация (13%+10%) - типичные признаки хронического миелолейкоза. Анемия (Нв -106 г/л) отнесена к проявлениям лейкозного процесса.

2. Гиперпластический.

З.Для подтверждения диагноза миелофиброза необходимо проведение трепанобиопсии. Обнаружение разрастания соединительной ткани в трепанате подтвердит диагноз. Вместе с тем. для миелофиброза характерен тромбоцитоз, а у больной нормальное содержание тромбоцитов.

4.Хронический миелолейкоз, II стадия, фаза обострения (гиперплазия миелоидных элементов говорит за ХМЛ). Наличие спленомегалии свидетельствует о развернутой стадии заболевания. Ухудшение больной, сдвиг лейкоцитарной формулы до миелоцитов- за обострение процесса.

5.Выполнить полный гематологический анализ крови (ПГА), пункцию, трепанобиопсию.

6.УЗИ органов брюшной полости.

7.Трепанобиопсия.

8.Стойкая утрата трудоспособности. Нуждается в направлении на МСЭК. Режим лечения - стационарный.

9. Диета № 15. Вопрос лекарственного лечения (миелосан ) следует решить после получения данных дополнительного обследования.

10.Санаторно-курортное лечение противопоказано, т.к. у больной онкологическое заболевание.