Задача №98

Больной Б., 53 лет, инженер, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в левой подвздошной и околопупочной областях, жидкий стул 5-6 раз в день, урчание, вздутие живота, похудание.

Болен в течение 3-х месяцев. Начало заболевания связывает с недоброкачественной пищей, после чего появились обильный жидкий стул, метеоризм, тошнота. Лечился самостоятельно (принимал левомицетин, фталазол), отмечал временное улучшение. Состояние постепенно ухудшалось: похудел на 7-8 кг, нарастала слабость, появилась кровоточивость десен.

Объективно: больной пониженного питания, подкожно-жировой слой слабо выражен. Кожные покровы бледные, сухие, тургор кожи понижен, как и мышечный. В легких - дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС -92 в мин. АД -110/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом: десны рыхлые. Живот обычной формы, симметричный, болезненный при пальпации в левой подвздошной и околопупочной областях. В подвздошной области определяется урчание. Печень не выходит из-под реберной дуги.

В общем анализе крови: эр.-3,5х1012\л, Нв 100 г/л. СОЭ - 10 мм\час. Биохимия крови: общий белок - 62 г/л, холестерин - 2,0 г/л, железо - 6 г/л, кальций - 0,076 г/л.

Рентгенологически: остеопороз костей таза.

Задание:

1. Выделить симптомы на этапе опроса, осмотра, вспомогательных методов.

2. Выделить ведущий синдром.

3. Предполагаемый диагноз?

4. Проведите дифференциальную диагностику и дайте обоснование основной гипотезы.

5. Сформулируйте клинический диагноз.

6. Составьте план обследования.

7. Трудоспособность больного и режим его лечения?

8. Назначьте лечение больному.

9. Ожидаемый эффект лечения.

10.Какие профилактические мероприятия Вы рекомендуете?

Ответы

1. Симптомы на этапе опроса: схваткообразные боли в левой подвздошной и околопупочной областях, диарея, метеоризм, кровоточивость десен, слабость, похудание.

(симптомы на этапе осмотра: потеря веса, снижение тургора кожи и мышечного тонуса, бледность кожных покровов, тахикардия, обложенность языка, болезненность в подвздошной и околопупочной областях живота, урчание). Вспомогательные лабораторные методы выявили анемию, гипокальциемию, остеопороз.

2. Ведущий - синдром мальабсорбции.

3. Хронический энтероколит, стадия обострения.

4.Дифференциальный ряд: дизентерия, алиментарная диспепсия, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дискинезия кишечника, хронический панкреатит, хронический холецистит, хронический атрофический гастрит.

Для бактериальной дизентерии, для острой и хронической рецидивирующей алиментарной диспепсии характерен частый жидкий стул с примесью слизи и крови, тенезмы, ложные позывы, постоянное чувство жжения в прямой кишке, что отсутствует у больного. При повторном опросе этому следует уделить внимание. Важен бактериальный анализ на дизгруппу, копрограмма, данные рентгеноскопии. Для-амебной дизентерии характерны частый жидкий стул с примесью слизи, иногда крови, боли в животе, часто поражается только правый отдел толстой кишки, которые также отсутствуют у больного. Указанный диагноз будет полностью отвергнут при отсутствии Характерной эндоскопической картины (язвы с подрытыми краями на фоне малоизмененной слизистой) и отсутствие быстрого клинического эффекта при терапии.

Наличие у больного синдромов кишечной диспепсии, болевого и мальабсорбции позволяют дифференцировать с болезнью Крона. Для последней характерен субфебрилитет, в месте локализации процесса (чаще правой повздошной области) может пальпироваться опухолевидное образование, что отсутствует у больного. Для уточнения диагноза болезни Крона, неспецифического язвенного колита необходимо рентгенологическое эндоскопическое исследование (сужение кишки, свищи, симптом струны). Характер боли схваткообразный в подвздошной и околопупочной областях и продолжительность заболевания до 3-х месяцев исключают как основное заболевание хронический панкреатит или хронический атрофический или хронический холецистит.

5.Хронический энтероколит неясной этиологии с преимущественным поражением тонкого кишечника, средней степени тяжести, с выраженным синдромом мальабсорбции.

6.О.АК, ОАМ, биохимические анализы крови (общий белок и фракции, билирубин, сахар крови, холестерин, железо, кальций). ФГДС, колоноскопия, ирригоскопия, бактериологическое исследование кала днзгруппу, на дисбактериоз, копрограмма. 7.Больной временно нетрудоспособен, режим лечения стационарный.

8 .Стол № 4а, бактисубтил (имодиум), в/в р-ры глюкозы 5%-500 мл с аскорбиновой кислотой до 500мг, гемодез 400 мл, кальция хлорид 10%-10,0, ферменты (желательно последних гtнераций). В зависимости от результата баканализа противомикробная й заместительная терапия. Коррекция выявленных изменений других органов пищеварения при лабораторно-инструментальном обследовании.

9.Улучшение.

10.Динамическое наблюдение с копрологическим и эндоскопическим наблюдением. Рациональное регулярное питание, режим труда и отдыха.