Задача №92

Больной П., 23 лет. Предъявляет жалобы на экспираторные приступы удушья с дистанционными хрипами до 3-4 раз в день, со скудным отделением мокроты в виде пробок и комочков, слабость, одышку при обычной нагрузке, сердцебиение.

Из анамнеза выяснено, что болеет с пятилетнего возраста. Заболевание протекало с длительными периодами ремиссии. Прослеживается четкий эффект элиминации. При аллергологическом обследовании выявилась положительная кожная проба на перо подушки, на аллерген клеща дерматофагоидес. Последнее обострение заболевания продолжается второй месяц.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы с сероватым оттенком. Дыхание мозаичное - участки ослабленного чередуются с жестким в нижних отделах. Выслушиваются жужжащие хрипы, количество которых увеличивается при форсированном дыхании. ЧД -24 в мин. АД -150/95 мм рт.ст. ЧСС-120 в мин. Ht-46.

Задание:

1. Выделите имеющиеся патологические симптомы.

2. Определите ведущий синдром.

3. Определите дифференциальную диагностику, очертив круг заболеваний со схожими синдромами, при этом идя от наименее вероятного.

4. Поставьте развернутый диагноз.

5. Назначьте план обследования для уточнения основного и, если имеется, сопутствующего заболевания.

6. Какое обследование Вы считаете необходимым провести для дифференциальной диагностики?

7. Назначьте лечение с учетом диетотерапии. Нуждается ли больной в медикаментозной терапии или можно использовать немедикаметозные способы лечения?

8. Определите трудоспособность больного, а также режим лечения: амбулаторный, стационарный.

Ответы 92

1. Затяжное течение обострения заболевания, частые приступы удушья, одышка при обычной физической нагрузке, мокрота в виде слепков бронхов.

2. Бронхообтурационный.

3. Провести дифференциальный диагноз между приступом БА, астматическим состоянием и синдромом "рикошета".

4. Атопическая бронхиальная астма 1 ст. средней степени тяжести, астматический статус И ст. (аллергия к перу подушки, аллергену клеща дерматофагоидес). ОДН III степени.

5. OAK, OAM, R-графия легких, бронхоскопия, ЭКГ, осмотр аллерголога. 6.ФВД, ЭКГ, суточный мониторинг ПСВ.

7.Санация бронхов через микротрахеостому (если не будет четкого эффекта элиминации через 1.-2 суток), оксигенотерапия, умеренная гидратационная (до 1,5-2,0 л. в сут.) терапия. Инфузия эуфиллина в суточной дозе до 0,5; миолитики через 6 часов.

8.Нетрудоспособен. Лечение стационарное.

Задача №93

Больная 3., 33 лет, жалуется на кожный зуд в области шеи, локтевых сгибов, экспираторные удушья до 2-3 раз в день с дистанционными хрипами, кашлем со стекловидной мокротой. Приступы чаще наблюдались после ОРВИ, последнее обострение более 1,5 месяцев. Кожные изменения в локтевых сгибах с 4-летнего возраста. В 12-летнем возрасте наблюдалась острая крапивница на 7-й день приема пенициллина по поводу бронхита. Приступы удушья с 23-х лет, после родов. У сестры - атопический дерматит.

Объективно: состояние средней тяжести. В области шеи по задней поверхности и локтевых сгибов кожные покровы гиперемированы, отечны, кожный рисунок подчеркнут. ЧД -20 в минуту. Дыхание везикулярное, сухие рассеянные, жужжащие хрипы. ЧСС - 98 в минуту. АД - 120/60 мм рт.ст. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

На флюорограмме: патологических изменений не выявлено.

ФВД: ЖЕЛ - 80%, МВЛ - 70%, коэффициент Тиффно - 60%. скорость выдоха - 2.4 л/сек.

При проведении 3-х дневного голодания отмечено значительное улучшение кожных изменений, прекратились приступы и исчезли сухие хрипы в легких.

Задание:

1. Выявите симптомы.

2. Объедините симптомы в имеющиеся синдромы.

3. Выделите ведущий синдром.

4. Провести дифференциальную диагностику с обоснованием основной гипотезы.

5. Предварительный диагноз?

6. Есть ли сопутствующая патология?

7. План исследования по основному и сопутствующему заболеванию и по дифференциальному ряду.

8. Какова этиология заболевания (причинно-значимый аллерген)?

9. Заключительный диагноз.

10. Трудоспособность, режим лечения, диета,

11. Принципы лечения и профилактики.

12. Прогноз.

13. Санаторно-курортное лечение.

Ответы 93

1. Типичные приступы бронхиальной астмы (кашель в начале приступа, на высоте его -экспираторное удушье с дистанционными хрипами, в конце отделяется вязкая мокрота и при аускультации - рассеянные, сухие, жужжащие хрипы) и воспалительные поражения кожи (краснота, зуд, утолщение кожи), умеренная тахикардия, нарушение бронхиальной проходимости па обструктивному типу, отягощенная конституция (крапивница в 12 лет больной) и наследственность (у сестры - атопический дерматит), эффект элиминации на голоде (в пользу пищевой аллергии).

2. Бронхообструктивный (приступы удушья, рассеянные жужжащие хрипы, обструктивный тип нарушения дыхания}, тахикардия, синдром дерматита с типичной локализацией лекарственной непереносимости, крапивница на пенициллин), отягощенной наследственности.

З.Бронхообструктивный.

4.Отсутствие бронхитического (кашля) ежедневного синдрома по отсутствие патологии на рентгенограммах легких исключают ХОБ, а отсутствие признаков кардиологической хронической патологии - сердечную астму. Типичные приступы удушья бронхиальной астмы на фоне атопического дерматита, наблюдаемого с раннего детства, присоединение лекарственной аллергии, позже крапивницы у человека с отягощенной наследственностью свидетельствует в пользу бронхиальной астмы пищевого генеза. Это подтверждается эффектом элиминации на голодание.

5.Бронхиальная астма I, персистирующее течение средней степени Status astimaticus 11 ст. ДН II ст.

6.Атонический дерматит. Лекарственная аллергия. Крапивница (по анамнезу). Сенсибилизация к пенициллину.

7.После голодания провести провокационные тесты с пищевыми продуктами для выявления продукта-аллергена. Анализ крови, общий анализ мочи, цитология мокроты. аллергологические тесты с неинфекционными аллергенами. Мониторинг ПСВ.

8.Пищевая аллергия к продукту повседневного потребления, за последовательность развития эквивалентов аллергии и положительный на голодание.

9.Временно нетрудоспособна. Режим лечения стационарный, рекомендовано питание с исключением продукта-аллергена и продукты, их содержащие.

10.Бронхиальная астма, персистирующего течения, средней тяжести, фаза обострения. ДНп.- Атонический дерматит, мехиноидная локализованная форма (пищевая аллергия).

Сопутствующий: Лекарственная аллергия к пенициллину, крапивница, фаза амнестическая.

11.Исключение пожизненно причинно-значимого продукта-аллергена и продуктов его содержащих.

12.Благоприятный при выявлении продукта-аллергена и строгом соблюдении рекомендаций.

13. "Братское взморье", "Нилова Пустынь", Горячинск".

Задача №94

Больная Г.,18 лет, учащаяся медучилища, поступила в гастроэнтеро­логическое хирургическое отделение с жалобами на изжогу, чувство кома и жжения, давящую боль за мечевидным отростком, распространяющуюся вверх при приеме пищи, особенно при наклоне туловища вниз или в горизонтальном положении после еды. Шесть месяцев назад больная лечилась в ЦРБ по поводу химического ожога пищевода и желудка.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые бледноваты. Язык обложен серо-белым налетом. Слизистая глотки гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Задание:

1.Выделите симптомы на этапах осмотра, опроса и вспомогательных методов.

2. Выделите ведущий синдром.

3. Ваш предполагаемый диагноз?

4. Проведите дифференциальную диагностику и дайте обоснование основной гипотезе.

5.Сформулируйте предварительный диагноз.

6. Ваш план обследования по основному, сопутствующему диагнозу?

7. Ваше обследование по дифференциальному диагнозу?

8. Определите трудоспособность, режим лечения.

9. Назовите лечение, питание.

Ответы 94У больной, перенесшей 6 месяцев назад химический ожог пищевода и желудка, появились изжога, чувство комка, жжения, давящей боли за мечевидным отростком при приеме пищи, особенно при наклоне туловища вниз или в горизонтальном положении после еды.

2.Синдром дисфагии.

3.Химический ожог пищевода в фазе реконвалесценции. Стриктура пищевода.

4.Связь появления с.дисфагии с химическим ожогом в сочетании с синдромами болевого и эзофагата в пользу стриктуры пищевода. Молодой возраст больной и вышеуказанные доводы не в пользу рака, дивертикула пищевода, но в пользу и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

5.Стриктура пищевода (химический ожог пищевода 6 месяцев назад).

6.ОАК, ОАМ, эзофагоскопия с прицельной биопсией.

7 .R-скопия пищевода и желудка, в т.ч. в горизонтальном положении.

8.Больная временно нетрудоспособна. Нуждается в стационарном лечении.

9. Лечение в условиях специализированного хирургического гастроэнтероло­гического отделения. По показаниям бужирование пищевода.